O que decide a resposta

"Ferida com cerca de 3 cm de extensão na região malar esquerda" decorrente de mordedura canina recente. No atendimento inicial a qualquer mordedura com risco de transmissão do vírus da raiva, a conduta imediata e obrigatória é a lavagem vigorosa e antissepsia local com substância de ação viricida, como o polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) a 10% ou digliconato de clorexidina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um acidente antirrábico classificado como grave pela localização anatômica (face/região malar) e extensão do ferimento.

• –O cão é domiciliado e passível de observação clínica por 10 dias.
• –Pelo protocolo do Ministério da Saúde para ferimento grave por cão observável, indica-se a limpeza local imediata e início do esquema vacinal (duas doses: D0 e D3), suspendendo-se se o cão permanecer saudável até o 10º dia. Portanto, a afirmação de que a vacina "não é necessária" está errada.
• –Em ferimentos de face, a aproximação das bordas ou sutura estética é permitida após limpeza exaustiva, derrubando a proibição absoluta de sutura.
• –A criança tem 5 anos e caderneta vacinal completa (recebeu reforço de DTP aos 4 anos, há menos de 5 anos), dispensando reforço de vacina antitetânica ou imunoglobulina/soro neste momento.
• –A conduta universalmente correta e mandatória em qualquer lesão suspeita é a limpeza adequada com solução antisséptica viricida.

Por que acontece

O vírus da raiva é envelopado e altamente sensível a agentes tensoativos e desinfetantes químicos. A lavagem imediata com água, sabão e a aplicação de substâncias viricidas (como PVPI ou álcool a 70%) reduzem significativamente a carga viral no sítio de inoculação antes da invasão dos terminais nervosos periféricos.

Conduta

Conforme as Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana do Ministério da Saúde:

• –Cuidados locais imediatos: lavagem copiosa com água corrente e sabão, seguida de antissepsia com PVPI tópico ou clorexidina degermante. Se necessário aproximação de bordas na face, realizar sutura frouxa.
• –Profilaxia antirrábica: acidente grave por animal passível de observação → prescrever vacina antirrábica celular (doses em D0 e D3) e observar o cão por 10 dias. Se o animal permanecer vivo e saudável, encerra-se o esquema; se adoecer ou morrer, completa-se o esquema com mais 2 doses (D7 e D14) e avalia-se soro antirrábico.
• –Profilaxia antitetânica: nenhuma intervenção vacinal necessária, pois a última dose de DTP ocorreu há menos de 5 anos (reforço aos 4 anos).
• –Antibioticoterapia profilática: amoxicilina + clavulanato oral por 3 a 5 dias para ferimentos profundos/em face por mordedura animal.
• –O que NÃO fazer: contraindicar formalmente a sutura na face (pelo prejuízo estético) ou aplicar soro antirrábico diretamente sem observar a evolução do animal no domicílio.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de conduta pós-exposição a mordeduras, dividindo-se entre manejo de raiva e de tétano.

• –Profilaxia da Raiva (Acidente Leve vs. Grave): o discriminador é a localização e gravidade da lesão. Ferimentos em cabeça, face, pescoço, mãos e pés, ou lesões profundas/múltiplas, classificam-se como acidentes graves e exigem início imediato da vacina (D0 e D3) mesmo com animal observável.
• –Profilaxia do Tétano: o discriminador é o histórico vacinal e o tempo desde a última dose. Com esquema básico completo e última dose há < 5 anos, não se aplica vacina nem imunoglobulina, independentemente do tipo de ferimento.