Paciente do sexo masculino, de 42 anos, procurou a UPA com relato de que há dois dias apresenta vômitos, inicialmente claros e, posteriormente, com conteúdo fecaloide, redução na eliminação de fezes e flatos, associada à dor abdominal em cólica difusa no abdômen. Ao exame da admissão, se observava cicatriz mediana de cirurgia anterior por ferimento por arma branca há dez anos, distensão abdominal importante e aparentemente sem hérnias de parede abdominal. Foram realizadas radiografias simples de abdômen e tórax e o paciente foi regulado para um serviço de emergência cirúrgica, onde foi feita a opção por tratamento conservador com medidas de suporte e descompressão gástrica. Atualmente está com 48 horas de tratamento conservador com o mesmo quadro clinico de entrada (não houve piora ou melhora). Qual deve ser a próxima conduta?
Estender o tratamento conservador por mais 48 horas ultrapassaria o limite seguro de 72 horas, aumentando significativamente a morbimortalidade por isquemia e perfuração de alça.
Embora a tomografia seja um excelente exame na admissão ou na suspeita de estrangulamento, o diagnóstico de falha terapêutica em obstrução por brida após 48 horas é uma indicação clínica de cirurgia, e aguardar nova imagem atrasa o tratamento definitivo.
A ressonância nuclear magnética não tem indicação na urgência do abdome agudo obstrutivo por ser demorada, de difícil monitorização do paciente instável e desnecessária frente ao quadro cirúrgico estabelecido.
A falha do manejo não operatório após 48 horas de observação e descompressão gástrica em paciente com obstrução mecânica impõe a indicação cirúrgica imediata (laparotomia/laparoscopia) para resolução da causa mecânica.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Obstrutivo › Obstrução de Intestino Delgado
O que decide a resposta
"Atualmente está com 48 horas de tratamento conservador com o mesmo quadro clinico de entrada (não houve piora ou melhora)." O tempo-limite clássico para o teste não operatório na obstrução mecânica por bridas é de 48 a 72 horas. Sem resolução clínica dentro desse intervalo, a conduta mandatória é a intervenção cirúrgica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a tétrade clássica da obstrução intestinal: dor abdominal em cólica, distensão, vômitos (que evoluíram para fecaloides) e parada de eliminação de gases e fezes. A cicatriz de laparotomia prévia por trauma aponta imediatamente a etiologia: bridas/aderências, a causa número um de obstrução de intestino delgado.
O manejo inicial sem sinais de estrangulamento (isquemia/peritonite) é clínico: jejum, descompressão com sonda nasogástrica e hidratação venosa. Contudo, após 48 horas estagnado, o tratamento conservador falhou. Postergar a cirurgia eleva o risco de sofrimento de alça, necrose e perfuração.
Por que acontece
A brida promove uma constrição extrínseca fixa na luz intestinal. O acúmulo a montante de secreções entéricas e ar deglutido distende a alça, promovendo estase com proliferação bacteriana exuberante — o que transforma o conteúdo em fecaloide. Sem descompressão mecânica definitiva pela lise da aderência, a pressão intraluminal mantida compromete o retorno venoso da parede intestinal.
Conduta
A diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES) estabelece que o tratamento conservador para obstrução aderencial pode ser mantido com segurança por no máximo 72 horas (sendo 48 horas o ponto crítico de reavaliação de falha). Diante da ausência de resolução, indica-se laparotomia exploradora (ou videolaparoscopia por cirurgião experiente) para lise de bridas e avaliação da viabilidade das alças. O que NÃO fazer: insistir em medidas conservadoras sem progressão após 48-72 h ou solicitar exames eletivos/demorados que atrasem o bloco cirúrgico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na decisão entre operar de imediato versus tentar tratamento clínico. Duas confusões recorrentes, com seus discriminadores:
- –Íleo adinâmico: também distende o abdômen e reduz evacuações, mas o discriminador é a ausência de dor em cólica (dor é vaga ou ausente), ruídos hidroaéreos abolidos ou muito diminuídos e dilatação gasosa homogênea de delgado E cólon, sem ponto de corte mecânico.
- –Volvo de sigmoide: causa obstrução baixa (colônica) com distensão abdominal desproporcional e maciça; o discriminador na imagem é a alça colônica em "U invertido" ou "grão de café", enquanto na obstrução por bridas vemos dilatação central de delgado com empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos.
Para memorizar
- –Causa mais comum de obstrução de delgado: bridas/aderências (cirurgia prévia).
- –Tratamento inicial na obstrução não complicada por brida: conservador (jejum + SNG + hidratação).
- –Janela de tolerância clínica: 48 a 72 horas.
- –Falha do tratamento conservador ou sinais de estrangulamento (febre, leucocitose, peritonite): cirurgia de urgência.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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