O que decide a resposta

"Ao longo desse período, fez uso de pantoprazol 40 mg e a endoscopia digestiva alta compatível com esofagite grau III de Savary-Miller", associado a paciente jovem (38 anos) com "hipotonia acentuada do esfíncter esofageano inferior" e refluxo proximal documentado. A persistência de esofagite grave e sintomas com falha do tratamento clínico em dose padrão, em paciente jovem com falência mecânica do esfíncter, fecha a indicação cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade de gravidade da DRGE: sintomas típicos e atípicos (tosse, disfonia, pigarro) refratários ao IBP em dose plena, lesão de mucosa avançada (Savary-Miller III = erosões confluentes/ulceradas) e defeito anatômico/funcional grave (hipotonia acentuada do EEI). O que mais poderia ser? Doença ulcerosa péptica daria dor epigástrica rítmica sem refluxo proximal documentado; acalasia cursaria com hipertonia ou ausência de relaxamento do EEI na manometria (aqui há hipotonia). Com o diagnóstico de DRGE confirmadíssimo e refratariedade ao tratamento medicamentoso, a abordagem cirúrgica antirrefluxo é a conduta indicada. A presença de dismotilidade moderada do corpo esofágico orienta o cirurgião a preferir uma válvula parcial (como Toupet), mas o procedimento continua sendo a fundoplicatura videolaparoscópica.

Por que acontece

A hipotonia acentuada do EEI destrói a barreira pressórica antirrefluxo, permitindo que grandes volumes de suco gástrico alcancem livremente o terço superior do esôfago e a laringe. O IBP reduz a concentração de ácido, mas não impede o refluxo mecânico de volume e de componentes não ácidos (como bile e pepsina) através de um esfíncter incompetente.

Conduta

Fundoplicatura videolaparoscópica (conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva - CBCD e da SAGES). Diante da dismotilidade moderada do corpo na manometria, a técnica de escolha é a fundoplicatura parcial (Toupet a 270° ou Lind a 300°), que cria a barreira antirrefluxo com menor risco de disfagia pós-operatória do que a válvula total (Nissen a 360°). O que NÃO fazer: insistir exclusivamente em tratamento clínico medicamentoso em paciente jovem com dano mucoso grave e barreira mecânica inexistente.

Como isso cai nas provas

• –Indicação Cirúrgica na DRGE vs Manutenção Clínica: o discriminador é a refratariedade aos IBPs, dependência crônica em paciente jovem, complicações (esofagite grave Savary-Miller ≥ III ou Los Angeles C/D, estenose) ou sintomas extraesofágicos refratários com pHmetria comprovando o refluxo.
• –DRGE vs Doença Ulcerosa Péptica (DUP): a DUP tem dor epigástrica em queimação relacionada à alimentação (alívio imediato na duodenal, piora na gástrica), enquanto a DRGE cursa com pirose retroesternal ascendente e manifestações laringofaríngeas (tosse, pigarro, disfonia).
• –Escolha da técnica cirúrgica (Nissen vs Parcial): o discriminador é a manometria — peristalse normal permite fundoplicatura total (Nissen 360°); hipocinesia/dismotilidade significativa do corpo esofágico exige fundoplicatura parcial (Toupet/Lind).