O que decide a resposta

"Endométrio de 3mm" e "sangramento genital em pequena quantidade". O valor de corte para afastar malignidade endometrial na pós-menopausa sem terapia hormonal é ≤ 4 mm (ou ≤ 5 mm em algumas referências). Com endométrio de 3 mm, o risco de câncer de endométrio é inferior a 1%, dispensando histeroscopia ou biópsia endometrial de imediato e exigindo a investigação do trato genital inferior pelo exame físico ginecológico.

Raciocínio clínico

Diante de sangramento na pós-menopausa (SPM), a regra de ouro inicial é excluir câncer de endométrio. A ultrassonografia transvaginal é o método de triagem:

• –Endométrio ≤ 4 mm sem reposição hormonal confere valor preditivo negativo > 99% para câncer de endométrio.
• –Como o endométrio está fino (3 mm), a principal causa intrauterina é a própria atrofia endometrial, que não requer biópsia inicial nem intervenção cirúrgica.
• –No entanto, a queixa é de sangramento genital: a origem pode estar no colo uterino (neoplasia cervical, pólipo endocervical) ou na vagina (atrofia urogenital com laceração/ulceração). Por isso, antes de qualquer procedimento invasivo endometrial, é mandatório realizar o exame ginecológico completo (especular e toque vaginal).

Por que acontece

Na menopausa, a ausência de estrogênio leva à atrofia do epitélio endometrial e vaginal. O endométrio atrófico torna-se delgado e friável, com vasos sanguíneos superficiais expostos que podem se romper espontaneamente, gerando sangramento autolimitado e em pequena quantidade.

Conduta

A abordagem do sangramento na pós-menopausa (Febrasgo/ACOG) começa com exame especular e toque vaginal para avaliar o trato genital inferior e colher citopatológico de colo, se indicado. Se o exame físico for normal e a USG TV confirmar eco endometrial ≤ 4 mm, a conduta é conservadora com observação clínica (e estrogênio tópico se houver sintomas de atrofia vulvovaginal). Procedimentos invasivos (histeroscopia ou biópsia endometrial) só são indicados se o eco for > 4 mm, se houver heterogeneidade/pólipo ou se o sangramento recidivar.

Como isso cai nas provas

O tema sangramento na pós-menopausa costuma aparecer como questão de tomada de conduta baseada no limiar ecográfico.

• –Câncer ou hiperplasia de endométrio: o discriminador é a espessura endometrial na USG TV (> 4 mm em mulheres sem TRH ou > 8 mm em usuárias de TRH), que obriga a realização de biópsia endometrial (por histeroscopia ou cânula de Pipelle).
• –Pólipo endometrial: o discriminador é a presença de espessamento focal, área hiperecogênica intracavitária ou pedículo vascular ao Doppler na USG TV, exigindo histeroscopia cirúrgica.