Um paciente de 53 anos foi referido a um serviço de cirurgia ambulatorial com uma lesão pigmentada, escurecida, protuberante e não ulcerada em face anterior da coxa direita. O cirurgião avaliou e achou ser segura a síntese da ferida sem a necessidade de retalho e procedeu a ressecção com margem de 1 cm. Na consulta pós-operatória, a ferida estava totalmente cicatrizada, sem evidências de lesões residuais e o resultado do histopatológico evidenciou um melanoma nodular nível II de Clark e Breslow de 0,7mm. Diante deste resultado, a melhor conduta é:
Margens de 3 cm não são mais recomendadas para melanoma; além disso, para Breslow ≤ 1,0 mm, a margem preconizada é de 1 cm, que já foi obtida na cirurgia prévia.
Como a margem de 1 cm preconizada para Breslow ≤ 1,0 mm já foi atingida e a lesão é pT1a (sem indicação de pesquisa de linfonodo sentinela), a cirurgia foi definitiva e o paciente necessita apenas de seguimento ambulatorial.
Não há indicação de esvaziamento linfonodal sem acometimento nodal clinicamente/citologicamente comprovado, tampouco de adjuvância sistêmica ou radioterapia para um melanoma inicial (estágio IA).
A pesquisa de linfonodo sentinela só é rotineiramente indicada a partir do estádio pT1b (Breslow ≥ 0,8 mm ou < 0,8 mm com ulceração); para este tumor de 0,7 mm não ulcerado (pT1a), o risco de acometimento é inferior a 5%.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Dermatológicos › Melanoma
O que decide a resposta
"Ressecção com margem de 1 cm" somada a "melanoma nodular nível II de Clark e Breslow de 0,7mm" e "não ulcerada". Para melanomas com Breslow ≤ 1,0 mm, a margem cirúrgica recomendada é de 1 cm — exatamente a que já foi executada —, e lesões pT1a (Breslow < 0,8 mm sem ulceração) não têm indicação de biópsia de linfonodo sentinela.
Raciocínio clínico
A conduta no melanoma cutâneo é regida pela profundidade de invasão tumoral (índice de Breslow):
- –Melanoma in situ: margem de 0,5 a 1,0 cm.
- –Breslow ≤ 1,0 mm: margem de 1,0 cm.
- –Breslow 1,01 a 2,0 mm: margem de 1,0 a 2,0 cm.
- –Breslow > 2,0 mm: margem de 2,0 cm.
Como o cirurgião já realizou a ressecção inicial com margem de 1,0 cm e o anatomopatológico confirmou Breslow de 0,7 mm com margens livres, o tratamento cirúrgico definitivo da lesão primária já foi concluído com sucesso. Quanto ao estadiamento nodal: a pesquisa de linfonodo sentinela é indicada para tumores a partir do estágio pT1b (Breslow ≥ 0,8 mm ou < 0,8 mm com ulceração). Nosso paciente tem um tumor pT1a (0,7 mm sem ulceração), dispensando linfonodo sentinela ou qualquer terapia adjuvante.
Por que acontece
Melanomas com Breslow < 0,8 mm e sem ulceração têm taxa de micrometástase linfonodal inferior a 5% e excelente sobrevida específica. Por isso, intervenções invasivas adicionais não agregam benefício prognóstico e apenas aumentam a morbidade cirúrgica.
Conduta
Conforme as diretrizes da NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO):
- –Considerar a ressecção de 1 cm prévia satisfatória.
- –Seguimento clínico e dermatológico periódico, com exame da cicatriz cirúrgica, palpação de linfonodos regionais e dermatoscopia de corpo inteiro.
- –Não realizar ampliações adicionais, linfonodo sentinela, linfadenectomia profilática ou imunoterapia/adjuvância sistêmica neste estadiamento.
Como isso cai nas provas
O tema aparece cobrando a correlação direta entre o valor numérico do Breslow, o tamanho da margem cirúrgica e a indicação de linfonodo sentinela.
- –Carcinomas cutâneos (CBC/CEC): diferenciam-se do melanoma porque as margens cirúrgicas são padronizadas em milímetros (4-6 mm nas lesões de baixo risco) sem dependência de uma tabela de invasão vertical como a de Breslow.
- –Indicação de Linfonodo Sentinela no Melanoma: o discriminador para indicar o procedimento é pT1b (Breslow ≥ 0,8 mm OU presença de ulceração); abaixo disso (pT1a), o sentinela não deve ser realizado.
Para memorizar
- –In situ: margem de 0,5 a 1 cm
- –Breslow ≤ 1,0 mm: margem de 1 cm
- –Breslow 1,01 a 2,0 mm: margem de 1 a 2 cm
- –Breslow > 2,0 mm: margem de 2 cm
- –Linfonodo sentinela: indicado se Breslow ≥ 0,8 mm ou se < 0,8 mm com ulceração (pT1b em diante)
- –Margem de 3 cm está em desuso na prática oncológica moderna
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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