Uma paciente de 38 anos foi internada no plantão noturno para realizar cirurgia no dia seguinte. Na checagem de rotina dos exames pré-operatórios, a enfermeira do setor acionou o plantonista da cirurgia, pois a dosagem de hemoglobina da paciente era de 7,6 g/dl. Na avaliação médica, constatou-se que a paciente estava assintomática, não tinha comorbidades, não fazia uso de medicações regulares, a frequência cardíaca era de 88 bpm/minuto, a pressão arterial era de 110x 70 mmhg e iria ser submetida a uma histerectomia em decorrência de miomatose uterina associada a hipermenorreia. A prescrição deixada pela equipe assistente, constava apenas de jejum, aferição de dados vitais e medicações sintomáticas. Qual deve ser a conduta do plantonista?
O ferro endovenoso necessita de dias para repor estoques e estimular a eritropoiese, não tendo utilidade para elevar o nível pressórico ou a hemoglobina na manhã seguinte à internação.
A estratégia transfusional padrão é restritiva; em pacientes jovens, sem comorbidades cardiovasculares e assintomáticos, o gatilho transfusional é Hb < 7,0 g/dL.
A paciente está assintomática e hemodinamicamente estável com Hb = 7,6 g/dL, não havendo indicação de transfusão imediata nem de intervenções agudas que alterem a programação cirúrgica.
A eritropoietina tem ação tardia na medula óssea (pico de resposta em 1 a 2 semanas) e não traz nenhum benefício imediato na véspera de uma cirurgia.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados Pré-operatórios › Preparo Pré-operatório e Jejum
O que decide a resposta
"A paciente estava assintomática, não tinha comorbidades [...] FC 88 bpm, PA 110x70 mmHg" com Hb = 7,6 g/dL crônica por hipermenorreia. A estratégia transfusional moderna é restritiva (gatilho de Hb < 7,0 g/dL para pacientes assintomáticos e sem doença cardiovascular), e medicações como ferro ou eritropoietina não produzem efeito hematimétrico em poucas horas antes do procedimento.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta anemia crônica por perda sanguínea menstrual decorrente de miomatose uterina. Ela está hemodinamicamente estável, jovem e adaptada.
- –O que afasta transfusão de hemácias? O limiar universal para transfusão em pacientes sem cardiopatia e assintomáticos é Hb < 7,0 g/dL. Transfundir acima disso expõe a riscos imunológicos e infecciosos sem benefício clínico comprovado.
- –O que afasta ferro endovenoso ou eritropoietina na véspera? A resposta eritropoiética ao ferro parenteral ou EPO leva de 7 a 14 dias para gerar incremento significativo da hemoglobina. Fazer essas medicações na noite anterior não altera a hemoglobina matinal e não é conduta de urgência do plantonista.
- –Assim, não há indicação de intervenção aguda que justifique alterar a conduta planejada pela equipe cirúrgica assistente.
Por que acontece
A perda sanguínea crônica permite adaptações hemodinâmicas e teciduais (aumento do 2,3-DPG, desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita e compensação pelo débito cardíaco). Por isso, pacientes jovens toleram níveis de hemoglobina em torno de 7 a 8 g/dL sem hipóxia tecidual ou instabilidade clínica.
Conduta
Seguir a estratégia transfusional restritiva (baseada nas diretrizes da AABB e do Ministério da Saúde): reservar a transfusão de concentrado de hemácias para Hb < 7,0 g/dL ou na presença de instabilidade hemodinâmica / sintomas de hipóxia tecidual. No pré-operatório eletivo, a otimização com ferro parenteral ou EPO deve ser feita no ambulatório semanas antes, e não na noite anterior ao procedimento.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como tomada de decisão pré-operatória e limiares transfusionais.
- –Confusão com paciente coronariopata: no cardiopata sintomático ou com síndrome coronariana aguda, o gatilho transfusional sobe para Hb < 8,0 g/dL (ou 8 a 10 g/dL a depender da estabilidade), enquanto no paciente hígido e assintomático o limiar permanece estritamente em < 7,0 g/dL.
- –Confusão com tratamento ambulatorial da anemia: o ferro EV é excelente para otimização pré-operatória (Patient Blood Management), mas deve ser iniciado semanas antes; a véspera imediata da cirurgia não é o momento dessa prescrição.
Para memorizar
- –Gatilho transfusional em paciente estável e assintomático: Hb < 7,0 g/dL
- –Gatilho transfusional no coronariopata/doença cardiovascular prévia: Hb < 8,0 g/dL
- –Ferro EV e EPO exigem dias a semanas para elevar a hemoglobina; não têm papel na noite da véspera cirúrgica
- –Anemia crônica com paciente assintomático: manter o preparo cirúrgico proposto
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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