O que decide a resposta

"A tontura ocorre principalmente quando muda de posição, como girar a cabeça ou de levantar da cama", com "episódios são breves, durando poucos segundos" e "presença de nistagmo ao ser realizado o teste de Dix-Hallpike".

A combinação de vertigem rotatória fugaz desencadeada pela mudança de decúbito, sem sintomas auditivos ou déficits neurológicos e com teste de provocação posicional positivo, fecha o diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), cujo tratamento de escolha é a manobra de Epley.

Raciocínio clínico

A abordagem das queixas vertiginosas baseia-se no tempo de duração do episódio e nos fatores desencadeantes. Nossa paciente apresenta crises de segundos de duração disparadas especificamente pela movimentação da cabeça em relação à gravidade (virar de lado na cama, levantar-se).

Percorrendo os diagnósticos diferenciais:

• –Doença de Ménière: as crises duram de 20 minutos a 12 horas e obrigatoriamente associam sintomas cocleares (hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude aural), ausentes no caso.
• –Neurite vestibular / Labirintite: a crise é única, intensa e contínua, persistindo por dias, e não em episódios de segundos. Na labirintite há também perda auditiva associada.
• –Acidente Vascular Cerebral (circulação posterior): a vertigem central costuma vir acompanhada de ataxia de tronco marcante, outros déficits de pares cranianos ou nistagmo que não fatiga (frequentemente vertical puro ou com mudança de direção de acordo com o olhar).

Com o teste de Dix-Hallpike positivo e a clínica típica, confirma-se o acometimento do canal semicircular posterior.

Por que acontece

Fragmentos de carbonato de cálcio (otólitos) desprendem-se da mácula utricular e migram para o interior dos canais semicirculares (mais comumente o posterior). Ao movimentar a cabeça, o deslocamento dessa debris cálcica move a endolinfa de forma anômala, defletindo a cúpula e gerando um sinal vestibular assimétrico assim que o movimento cessa, o que o córtex interpreta como sensação ilusória de rotação.

Conduta

A diretriz da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS 2017) preconiza as manobras de reposicionamento canalicular como tratamento de primeira linha, sendo a manobra de Epley a indicada para o canal posterior, com taxa de sucesso superior a 80% logo na primeira aplicação.

O que NÃO fazer: não prescrever sedativos vestibulares (como dimenidrinato ou cinarizina) de forma contínua, pois retardam a compensação central e não resolvem o problema mecânico dos otólitos. Tampouco está indicada a solicitação de neuroimagem em pacientes com história típica e Dix-Hallpike característico.

Como isso cai nas provas

A VPPB aparece frequentemente em questões de diagnóstico direto ou exigindo a correspondência entre a manobra diagnóstica e a manobra terapêutica. Confunde-se com:

• –Doença de Ménière: discriminada pela duração da crise (horas versus segundos da VPPB) e pela presença de sintomas auditivos (zumbido/hipoacusia).
• –Neurite Vestibular: discriminada pela duração contínua de dias com nistagmo espontâneo horizontal-torsional unidirecional, sem necessidade de gatilho postural fugaz.
• –Vertigem Central: discriminada pelo protocolo HINTS (Head Impulse normal, Nystagmus bidirecional/vertical e Test of Skew presente) e pela ausência de latência/fatigabilidade no nistagmo.