O que decide a resposta

"Mulher de 62 anos", "imagem irregular de 9,0cm" e "neovascularização ao estudo do Doppler". A combinação de pós-menopausa, grande volume tumoral (≥ 5 cm), contornos irregulares e fluxo de baixa resistência/neovascularização ao Doppler aponta para neoplasia ovariana maligna, cuja conduta clássica é a abordagem cirúrgica via laparotomia exploradora para estadiamento e citorredução.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente na pós-menopausa com uma massa anexial de alto risco para malignidade pelos critérios ultrassonográficos (tamanho > 5 cm, irregularidade e neovascularização).

O que mais poderia ser? Cisto folicular funcional é impossível nesta faixa etária, pois decorre de ciclos anovulatórios da menacme e a paciente tem 62 anos. Cistoadenoma ou tumor benigno ovariano seriam hipóteses se a lesão fosse anecoica simples, unilocular, com paredes finas e sem fluxo anômalo ao Doppler. Abscesso tubo-ovariano exigiria história de doença inflamatória pélvica, dor aguda, febre ou sinais infecciosos, o que é incompatível com uma paciente assintomática.

Portanto, a principal suspeita clínica é câncer de ovário, exigindo laparotomia exploradora tanto para diagnóstico histopatológico quanto para o estadiamento cirúrgico completo (critérios da FIGO).

Por que acontece

Neoplasias malignas produzem angiogênese acelerada e anárquica para sustentar o crescimento tumoral rápido, gerando vasos sem camada muscular própria. Isso se traduz no Doppler como neovascularização com fluxo de baixa resistência e alto pico de velocidade sistólica.

Conduta

A conduta padrão (baseada nas diretrizes da FEBRASGO e FIGO 2021) para massa anexial altamente suspeita na pós-menopausa é a laparotomia exploradora estadiadora, associada à dosagem pré-operatória de marcadores (como CA-125).

O procedimento inclui inventário da cavidade, coleta de lavado peritoneal, histerectomia total com anexectomia bilateral, omentectomia infracólica, amostragem linfonodal pélvica/retroperitoneal e biópsias peritoneais múltiplas.

O que NÃO fazer: punção aspirativa do cisto por agulha fina (risco de rotura capsular e disseminação peritoneal de células neoplásicas, piorando o estadiamento) ou conduta expectante em massas sólidas/complexas na pós-menopausa.

Como isso cai nas provas

Massas anexiais costumam ser cobradas na diferenciação entre lesões benignas (funcionais/estruturais) e suspeitas de malignidade. As principais confusões com tumores malignos são:

• –Cisto funcional (folicular / corpo lúteo): restrito a mulheres na menacme, aspecto anecoico simples, paredes finas e < 8 cm, que regride em 6-8 semanas; enquanto a neoplasia maligna acomete com frequência a pós-menopausa e tem características complexas/irregulares.
• –Teratoma cístico maduro (cisto dermoide): lesão benigna comum que pode ter áreas sólidas, mas apresenta atenuação acústica posterior (ecogenicidade mista com dentes/cabelo) e ausência de neovascularização interna.