O que decide a resposta

"32 semanas e 3 dias... apresenta aumento dos níveis pressóricos em consulta de pré-natal de rotina, sem queixas (140x90mmHg - reaferida 130×90mmHg)" com "proteinúria de 24h de 260mg/24h" e exames laboratoriais normais. A elevação pressórica surgiu após a 20ª semana de gestação sem proteinúria significativa (260 mg/24h, contra o limiar de ≥ 300 mg/24h) e sem disfunção orgânica associada, definindo hipertensão gestacional.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma gestante no terceiro trimestre com hipertensão arterial recém-diagnosticada (pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg confirmada em duas aferições).

O primeiro passo é diferenciar a hipertensão prévia daquela que surge na gestação: como o quadro apareceu após 20 semanas de gestação em paciente previamente normotensa, exclui-se a hipertensão arterial crônica.

O segundo passo é avaliar a presença de pré-eclâmpsia. Para este diagnóstico, seria necessária proteinúria de 24 horas ≥ 300 mg (ou relação proteinúria/creatininúria na urina de amostra isolada ≥ 0,3 mg/mg) ou a presença de disfunção de órgãos-alvo.

Na nossa paciente:

• –Plaquetas: 182.000/mm³ (normal, sem plaquetopenia < 100.000/mm³)
• –Creatinina: 0,5 mg/dL (normal, sem disfunção renal > 1,1 mg/dL)
• –Transaminases: TGO 14 U/L e TGP 16 U/L (normais, sem elevação do dobro do limite)
• –DHL 205 U/L e bilirrubinas normais (sem hemólise)
• –Ausência de sintomas neurológicos ou dor epigástrica/em hipocôndrio direito.

Sem proteinúria e sem sinais de gravidade ou lesão de órgão-alvo, o diagnóstico é estritamente hipertensão gestacional.

Por que acontece

A hipertensão gestacional decorre de uma desregulação vascular tardia na gestação, gerando aumento da resistência vascular periférica sem deficiência profunda na invasão trofoblástica da vasculatura uterina — o que poupa os endotélios renal, hepático e cerebral da lesão sistêmica vista na pré-eclâmpsia.

Conduta

Conforme a Febrasgo (2023) e o Ministério da Saúde:

• –Acompanhamento materno-fetal rigoroso em nível ambulatorial, com aferição seriada da pressão arterial e pesquisa periódica de proteinúria e sinais de iminência de eclâmpsia.
• –Avaliação da vitalidade fetal com cardiotocografia e dopplervelocimetria periódicas.
• –Não há indicação de anti-hipertensivo oral se os níveis pressóricos se mantiverem < 150/100 mmHg sem disfunção de órgão-alvo. Se a pressão atingir ≥ 140/90 mmHg de forma mantida, a meta é mantê-la entre 110-140 / 70-85 mmHg (fármacos de escolha: metildopa, hidralazina ou bloqueadores dos canais de cálcio como nifedipino).
• –O parto pode ser aguardado até o termo (37 a 39 semanas), desde que a vitalidade fetal e os parâmetros maternos permaneçam estáveis.

Como isso cai nas provas

O tema de síndromes hipertensivas na gestação costuma ser cobrado em formato de caso clínico com painel laboratorial para diferenciar as categorias diagnósticas:

• –Hipertensão arterial crônica: hipertensão identificada antes de 20 semanas de gestação ou que persiste além de 12 semanas após o parto.
• –Pré-eclâmpsia: hipertensão após 20 semanas associada a proteinúria ≥ 300 mg/24h ou disfunção orgânica materna (plaquetopenia < 100.000, creatinina > 1,1 mg/dL, transaminases dobradas, EAP ou sintomas visuais/neurológicos).
• –Eclâmpsia: presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em paciente com síndrome hipertensiva, não atribuíveis a outras causas neurológicas.