Tereza, 24 anos, comparece a consulta com médica de família de sua unidade de saúde, com teste de gravidez positivo solicitado pela enfermeira da equipe, queixando- se de náuseas e vômitos matinais, além de discreta cefaleia, ocasionalmente. Conta que ficou surpresa com o resultado do exame, pois não havia planejado a gravidez, mas que a notícia foi bem-vinda para a família. Nega problemas de saúde na família e não faz uso de nenhuma medicação de forma regular. A médica de família fez perguntas quanto a possíveis fatores de risco gestacional e, ao examiná-la, verificou que a pressão arterial (PA) estava em 100/70 mmHg, o índice de massa corporal (IMC) 27,0 e, fundo uterino ainda não era palpável. Foram solicitados os exames laboratoriais de rotina previstos para o primeiro trimestre de gravidez. E prescreveu um antiemético para alívio dos sintomas relatados na consulta. A paciente teve dificuldade de retornar no dia em que sua consulta estava marcada; porém, com 20 semanas de atraso menstrual, retornou apresentando os exames solicitados, após realizar o exame físico que se apresentou sem alterações, os exames laboratoriais foram avaliados. Hemoglobina (Hb) 11,5; tipo sanguíneo A+; glicemia de jejum 91 mg/dL; exame de urina sem proteinúria, nitritos negativos, glicosúria negativa, hemoglobinúria negativa; urocultura com > 100.000 unidades formadoras de colônias (UFC); imunoglobulina M (IgM) não reagente e IgG reagente para toxoplasmose; VDRL 1:2; anti-HIV não reagente, antígeno de superfície para hepatite B (HbsAg) não reagente. Qual deverá ser a conduta da médica de família?
A glicemia capilar (HGT) não é método validado para rastreamento ou diagnóstico de diabetes mellitus na gestação; utiliza-se sangue venoso colhido em laboratório.
O valor de 91 mg/dL é normal no primeiro trimestre (`< 92 mg/dL`), portanto não há indicação de repetir a glicemia de jejum em uma semana.
Com glicemia de jejum inicial normal (`< 92 mg/dL`), a conduta recomendada pelas diretrizes (Ministério da Saúde/FEBRASGO) é solicitar o TOTG 75g para ser realizado entre a 24ª e a 28ª semana gestacional.
A paciente não apresenta diabetes gestacional, pois seu valor de glicemia de jejum (91 mg/dL) foi inferior ao ponto de corte diagnóstico (`≥ 92 mg/dL`).
O rastreamento de diabetes gestacional não se baseia em sinais e sintomas clínicos, pois a grande maioria das gestantes com DMG é assintomática; o rastreamento laboratorial com TOTG é mandatória na rotina.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Diabetes mellitus na Gravidez › Rastreamento e Diagnóstico
O que decide a resposta
"Glicemia de jejum 91 mg/dL" em paciente com "20 semanas de atraso menstrual".
O valor de 91 mg/dL está estritamente abaixo do ponto de corte de 92 mg/dL no primeiro trimestre (glicemia normal: `< 92 mg/dL`). Portanto, o rastreamento inicial é negativo para diabetes gestacional e a investigação deve prosseguir com o teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75g) entre 24 e 28 semanas de gestação.
Raciocínio clínico
Nossa paciente realizou a rotina de primeiro trimestre e retornou com 20 semanas. Ao avaliar a glicemia de jejum de 91 mg/dL, aplicamos o algoritmo clássico de rastreamento:
- –Glicemia de jejum `< 92 mg/dL`: normal. Indica solicitação de TOTG 75g com 24 a 28 semanas.
- –Glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL: fecha diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
- –Glicemia de jejum `≥ 126 mg/dL`: fecha diagnóstico de Diabetes Mellitus pré-gestacional (overt diabetes).
Como a glicemia foi de 91 mg/dL, descarta-se DMG no primeiro trimestre. A conduta correta no seguimento é solicitar o TOTG 75g (com dosagens em jejum, 1h e 2h após sobrecarga) para realização na janela de 24 a 28 semanas.
Por que acontece
No início da gestação, o consumo fetal e o anabolismo materno tendem a reduzir a glicemia de jejum.
A partir do segundo trimestre, o aumento progressivo de hormônios contrarreguladores placentários (como o lactogênio placentário humano, cortisol e prolactina) induz uma resistência periférica à insulina fisiológica, tornando necessária uma nova avaliação com sobrecarga glicêmica (TOTG) entre 24 e 28 semanas.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2019) e do Ministério da Saúde:
- –Solicitar o TOTG com 75g de glicose anidra para ser realizado entre 24 e 28 semanas. Os pontos de corte diagnósticos de DMG no TOTG são: jejum `≥ 92 mg/dL`, 1h `≥ 180 mg/dL` ou 2h `≥ 153 mg/dL` (basta um valor alterado).
O que NÃO fazer: não se deve repetir glicemia de jejum isolada em 1 semana sem indicação clínica, não se deve usar dosagem capilar (HGT) para diagnóstico/rastreamento e não se encaminha ao pré-natal de alto risco, pois a paciente não tem diagnóstico de DMG neste momento.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como teste de limiares numéricos no rastreamento do diabetes na gravidez.
- –Glicemia de jejum no 1º trimestre: o discriminador entre rastreamento normal e diagnóstico de DMG é exatamente o valor de 92 mg/dL (91 mg/dL é normal e segue para TOTG; ≥ 92 mg/dL fecha DMG sem necessidade de TOTG).
- –Diabetes Mellitus pré-gestacional (overt diabetes): o discriminador é glicemia de jejum `≥ 126 mg/dL` ou HbA1c `≥ 6,5%` no primeiro trimestre, enquanto valores entre 92 e 125 mg/dL definem apenas DMG.
Para memorizar
- –Glicemia 1º trimestre `< 92 mg/dL`: normal → solicitar TOTG 75g para 24-28 semanas
- –Glicemia 1º trimestre 92 a 125 mg/dL: diagnóstico de Diabetes Gestacional (DMG)
- –Glicemia 1º trimestre `≥ 126 mg/dL`: diagnóstico de Diabetes Pré-gestacional
- –TOTG 75g (24-28 semanas): Jejum `≥ 92` | 1h `≥ 180` | 2h `≥ 153 mg/dL` (1 valor alterado fecha diagnóstico)
- –HGT (glicemia capilar) não serve para diagnóstico/rastreamento pré-natal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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