O que decide a resposta

A conduta em urticária não responsiva à dose habitual: "pode-se realizar aumento da dose padrão em até 4 vezes para melhor controle dos sintomas". Esse escalonamento é o passo 2 clássico do algoritmo de manejo da urticária refratária segundo os consensos internacionais e nacionais.

Raciocínio clínico

A urticária é caracterizada pelo surgimento súbito de pápulas/placas eritematosas, pruriginosas e fugazes (que duram menos de 24 horas no mesmo local). Na infância, as infecções virais lideram as causas de urticária aguda, superando com folga as alergias alimentares e medicamentosas.

A primeira linha terapêutica, tanto para a forma aguda quanto para a crônica, é sempre o anti-histamínico H1 de 2ª geração (não sedante), devido à maior segurança e menor perfil de efeitos adversos no sistema nervoso central.

Se a dose convencional não controlar o quadro após 2 a 4 semanas (ou antes, se sintomas intensos), a diretriz recomenda titular esse mesmo anti-histamínico em até 4 vezes a dose padrão diária, antes de adicionar imunobiológicos (como omalizumabe) ou imunossupressores.

Por que acontece

A degranulação de mastócitos e basófilos libera histamina e outros mediadores que causam vasodilatação arteriolar e aumento da permeabilidade capilar na derme superficial. Isso gera o eritema e o extravasamento plasmático responsável pelo edema dérmico (a pápula urticariforme).

Conduta

Conforme o consenso internacional EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2021 e a Diretriz Brasileira de Urticária (ASBAI/SBD 2019):

• –Linha 1: Anti-histamínico H1 de 2ª geração em dose padrão (ex.: cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina).
• –Linha 2: Aumento da dose do anti-histamínico H1 de 2ª geração em até 4× a dose de bula.
• –Linha 3: Associação de omalizumabe (anti-IgE) se refratário ao passo 2.
• –Linha 4: Associação de ciclosporina A se refratário ao omalizumabe.

O que NÃO fazer: não prescrever anti-histamínicos de 1ª geração como escolha inicial (pelo risco de sedação, prejuízo cognitivo e arritmias) e não usar corticoide sistêmico de rotina em todos os casos (reservado apenas para exacerbações graves e por curso curto de no máximo 3 a 10 dias).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de algoritmo de tratamento escalonado ou na diferenciação de etiologia da urticária aguda. Principais confusões conceituais:

• –Urticária aguda em pediatria vs. alergia alimentar: a confusão clássica é achar que comida é a principal causa. O discriminador é que infecções de vias aéreas e quadros virais respondem por até 80% dos episódios em crianças.
• –Vasodilatação vs. vasoconstrição: o mecanismo fisiopatológico básico envolve dilatação vascular local para extravasar líquido e formar a pápula; não existe vasoconstrição na gênese da urticária.
• –Urticária vasculite vs. urticária comum: na urticária comum as lesões duram `< 24 horas` e não deixam marcas; na urticária vasculite as lesões duram `> 24-48 horas`, doem ou ardem mais do que coçam e deixam hiperpigmentação residual ou púrpura.