O que decide a resposta

A decisão clínica na admissão da pancreatite aguda baseia-se no tripé: suporte clínico imediato, estratificação de gravidade e prevenção de intervenções desnecessárias. O trecho que define o manejo inicial correto é a indicação de hidratação venosa vigorosa guiada por metas associada à avaliação de disfunção orgânica pelo escore de Marshall modificado, conforme preconizado pela classificação de Atlanta revisada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de pancreatite aguda: dor epigástrica típica com irradiação dorsal associada a elevação de amilase e lipase > 3 vezes o limite superior da normalidade. O diagnóstico já está firmado (2 de 3 critérios de Atlanta: dor típica, enzimas ≥ 3× e/ou imagem compatível), não havendo necessidade de tomografia computadorizada na admissão.

O passo seguinte é estratificar e tratar:

• –Pancreatite leve: sem disfunção orgânica e sem complicações locais ou sistêmicas.
• –Moderadamente grave: disfunção orgânica transitória (< 48 horas) e/ou complicações locais (coleções peripancreáticas, necrose estéril).
• –Grave: disfunção orgânica persistente (> 48 horas), avaliada pelo escore de Marshall modificado envolvendo os sistemas cardiovascular, respiratório e renal.

Por que não as outras condutas? A antibioticoterapia profilática não reduz mortalidade nem infecção na necrose pancreática e não deve ser prescrita de rotina. A cirurgia precoce (laparotomia exploradora ou colecistectomia de emergência) está proscrita na fase inicial inflamatória; na etiologia biliar leve, a colecistectomia é realizada no mesmo internamento, porém após a resolução clínica da dor e normalização dos parâmetros inflamatórios.

Por que acontece

A ativação precoce e intra-acinar do tripsinogênio em tripsina desencadeia autodigestão do parênquima pancreático, liberando mediadores inflamatórios sistêmicos (SIRS) que aumentam a permeabilidade capilar. O sequestro de líquido para o terceiro espaço leva a hipovolemia, queda da perfusão microvascular pancreática e risco de choque distributivo, o que justifica a ressuscitação volêmica precoce para proteger a microcirculação e limitar a extensão da necrose.

Conduta

Segundo a diretriz da American Gastroenterological Association (AGA) e o consenso IAP/APA:

• –Ressuscitação volêmica com Ringer Lactato: infusão guiada por metas (débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h, queda do hematócrito e normalização do lactato), evitando tanto a hipovolemia quanto a sobrecarga hídrica.
• –Analgesia escalonada: dipirona e opioides (morfina ou fentanil) conforme a intensidade da dor; não há restrição ao uso de morfina na prática moderna.
• –Nutrição precoce: reinício da via oral assim que a dor diminuir e o íleo paralítico ceder (geralmente dieta sólida com baixo teor de gordura na pancreatite leve).

O que NÃO fazer: não prescrever antibioticoprofilaxia e não indicar colecistectomia nas primeiras horas de admissão antes da compensação clínica e estabilização do quadro inflamatório.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma aparecer em questões de manejo inicial ou diagnóstico diferencial com outras causas de abdome agudo inflamatório:

• –Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo ao exame físico, habitualmente com elevação discreta de transaminases e enzimas pancreáticas normais.
• –Colangite aguda: caracterizada pela Tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor abdominal) ou Pêntade de Reynolds, exigindo descompressão biliar de urgência, enquanto a pancreatite biliar sem colangite não exige CPRE de emergência.
• –Apendicite aguda: dor que migra tipicamente do mesogástrio para a fossa ilíaca direita, sem irradiação dorsal em faixa e com enzimas pancreáticas normais.