O que decide a resposta

"Exibindo contraturas irreversíveis e sarcopenia", associadas a "lesões por pressão", "desnutrição" e incapacidade funcional total após AVC há 3 meses. Esse conjunto define uma doença crônica avançada e irreversível com alto sofrimento e perda de funcionalidade, cenário em que a indicação primária é a abordagem por cuidados paliativos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma idosa com sequela neurológica grave, perda permanente da capacidade de autocuidado, disfagia, desnutrição e lesões por pressão já instaladas, além de contraturas articulares descritas como irreversíveis.

Diante desse cenário de declínio funcional terminal e ausência de potencial curativo ou de reabilitação motora plena, o foco do plano terapêutico deixa de ser a restauração da função prévia e passa a ser o alívio do sofrimento, o conforto e a qualidade de vida por meio dos cuidados paliativos.

O que elimina as outras condutas? Propor fisioterapia motora "intensiva" para ganho de força diante de contraturas irreversíveis é futilidade terapêutica (obstinação/distanásia). Prescrever anticoagulação plena (terapêutica) para profilaxia ou iniciar antibiótico empírico sem foco infeccioso ativo traz riscos desproporcionais sem benefício clínico. Por fim, analgésicos são usados para tratar dor presente, e não prescritos preventivamente com opioides sem que haja queixa ou identificação de dor.

Por que acontece

O AVC extenso leva à destruição de vias córtico-espinhais, evoluindo com espasticidade e encurtamento miotendíneo definitivo quando não reabilitado precocemente. A imobilidade e a disfagia desencadeiam um ciclo de desnutrição proteico-calórica, perda de barreira cutânea e suscetibilidade a lesões por pressão, marcando a transição para a fase avançada da doença.

Conduta

A conduta padrão-ouro é o plano de cuidados paliativos integrados (conforme a Resolução CFM 1.995/2012 e a Resolução CFM 2.217/2018 — Código de Ética Médica).

As ações práticas incluem: manejo postural e alívio de pressão com mudança de decúbito a cada 2 horas e superfícies de redistribuição de carga (colchão pneumático), curativos adequados para as lesões sacral e de calcâneo, fonoaudiologia para conforto alimentar e prevenção de engasgos, e controle ativo de sintomas (dor, dispneia ou desconforto) com avaliação por escalas observacionais (como PAINAD para pacientes não verbais).

O que NÃO fazer: não instituir antibioticoterapia empírica em úlceras sem sinais flogísticos sistêmicos/locais invasivos, não aplicar anticoagulação plena profilática e evitar procedimentos invasivos fúteis que prolonguem o sofrimento.

Como isso cai nas provas

O tema cai com frequência no contexto de tomada de decisão ética e transição de metas de cuidado no paciente neurológico ou idoso frágil. Costuma se confundir com:

• –Reabilitação motora plena / Fisioterapia intensiva: o discriminador aqui é a presença de contraturas irreversíveis e sequela consolidada, em que a fisioterapia atua apenas no posicionamento e conforto passivo, e não na recuperação de força.
• –Tratamento empírico / Profilático agressivo: o discriminador é a ausência de infecção ativa ou trombose confirmada; condutas invasivas ou de alto risco em pacientes em fase final de vida ferem os princípios da ortotanásia e da não maleficência.