Cirurgia - Qual dentre as seguintes características clínicas é mais comumente associada à obstrução maligna do ducto biliar comum (CBD) do que à coledocolitíase?
A icterícia flutuante com dor biliar episódica é clássica da coledocolitíase (ou de ampulomas em necrose/descamação parcial), enquanto a obstrução maligna típica produz icterícia contínua e progressiva.
Episódios de dor com menos de 6 horas caracterizam a cólica biliar, causada pela impactação transitória de um cálculo no ducto cístico ou colédoco, típico de afecção litiásica.
Elevações isoladas de enzimas pancreáticas não são mais associadas à malignidade do que à passagem de cálculos pelo esfíncter de Oddi (microcoledocolitíase).
O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor no exame físico) decorre de obstrução maligna extrínseca e lenta do colédoco distal em uma vesícula previamente complacente.
Amilase e lipase elevadas acima de 3 vezes o limite superior definem pancreatite aguda, cuja etiologia principal no adulto é a biliar litiásica (migração de cálculos), e não a obstrução tumoral distal crônica.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Pancreáticas › Tumores de Pâncreas e Periampulares
O que decide a resposta
A presença de "vesícula biliar palpável no exame físico" (sinal de Courvoisier-Terrier) associada a quadro colestático fecha a suspeita de neoplasia periampular. Em processos benignos calculosos crônicos, a vesícula é fibrosada e não distende.
Raciocínio clínico
Estamos comparando dois grandes grupos de icterícia obstrutiva baixa: a etiologia benigna (litiásica) e a etiologia maligna (tumores periampulares, com destaque para o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas e colangiocarcinoma distal).
Na coledocolitíase, o quadro clássico é de icterícia flutuante, acompanhada de cólica biliar (dor em hipocôndrio direito que dura menos de 6 horas) decorrente da obstrução intermitente por cálculo móvel.
Na obstrução maligna, a invasão e oclusão do colédoco são contínuas e progressivas. A icterícia é indolor (ou com dor insidiosa em dorso/epigástrio), colúria e acolia fecais persistentes, associadas à perda ponderal e à vesícula palpável e indolor ao exame físico.
Por que acontece
Na neoplasia de cabeça de pâncreas, a via biliar previamente sadia sofre obstrução mecânica lenta e progressiva a jusante, levando a acúmulo retrógrado de bile e distensão hidrópica massiva de uma vesícula biliar complacente.
Já na litíase biliar, os episódios repetidos de colecistite crônica ao longo dos anos causam espessamento fibroso e esclerose da parede vesicular, tornando-a incapaz de se distender mesmo sob alta pressão intraductal.
Conduta
Diante da suspeita de obstrução maligna da via biliar, o exame inicial de imagem para estadiamento e planejamento cirúrgico é a tomografia computadorizada de abdome com contraste em protocolo pancreático (fases arterial, pancreática/parenquimatosa e venosa-portal), associada à dosagem de CA 19-9.
Para lesões ressecáveis em cabeça de pâncreas, a conduta definitiva é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
O que NÃO fazer: não realizar biópsia percutânea de rotina se a lesão for ressecável e o paciente for candidato cirúrgico, pelo risco de disseminação tumoral no trajeto da agulha.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação clínica entre síndrome ictérica dolorosa versus indolor. Duas confusões clássicas:
- –Coledocolitíase: dor em cólica episódica, icterícia flutuante e vesícula impalpável; o discriminador para tumor periampular é a icterícia progressiva, indolor e vesícula palpável (Courvoisier-Terrier).
- –Pancreatite Crônica com estenose biliar: pode causar colestase e massa cefálica inflamatória; o discriminador na tomografia é a presença de calcificações pancreáticas parenquimatosas difusas e dilatação ductal irregular em "rosário".
Para memorizar
- –Icterícia colestática progressiva + vesícula palpável e indolor = sinal de Courvoisier-Terrier (tumor periampular)
- –Icterícia flutuante + dor em cólica < 6 horas = coledocolitíase
- –Vesícula na litíase crônica: esclerorretraída e fibrosada (não distende)
- –Exame de escolha para lesão periampular: TC de abdome trifásica com protocolo para pâncreas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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