O que decide a resposta

"Tratamento cirúrgico eletivo para úlceras pépticas gastroduodenais" em "úlceras gástricas tipo III". A classificação de Johnson define a úlcera tipo III como pré-pilórica, uma lesão associada à hipersecreção ácida (fisiopatologia idêntica à úlcera duodenal). Por ter comportamento hipersecretor, procedimentos econômicos falham: o padrão cirúrgico definitivo exige antrectomia associada à vagotomia.

Raciocínio clínico

A classificação de Johnson divide as úlceras gástricas em grupos com perfis secretores e tratamentos cirúrgicos distintos:

• –Tipo I (pequena curvatura/incisura angularis): hipocloridria. Ressecção gástrica distal incluindo a úlcera, classicamente sem necessidade de vagotomia.
• –Tipo II (corpo gástrico associada a úlcera duodenal): hipersecreção ácida. Exige antrectomia + vagotomia troncular.
• –Tipo III (pré-pilórica): hipersecreção ácida. Também exige antrectomia + vagotomia, pois ressecções menores ou vagotomias isoladas cursam com taxas inaceitáveis de recidiva ulcerosa.
• –Tipo IV (alta, justa-cárdica): hipocloridria. Cirurgias de ressecção adaptadas (Csendes, Pauchet).
• –Tipo V (induzida por AINE): difusa.

Como a lesão pré-pilórica (tipo III) está no próprio antro e depende do estímulo ácido, a antrectomia remove a úlcera e a fonte de gastrina (células G), enquanto a vagotomia elimina o estímulo colinérgico das células parietais, reduzindo drasticamente o risco de recidiva.

Por que acontece

As úlceras gástricas tipos II e III compartilham o mecanismo de hipersecreção ácida com a úlcera duodenal. Sem a denervação vagal e sem a retirada do antro gastrina-secretor, a secreção ácida gástrica basal e estimulada permanece elevada, levando à falha terapêutica e recidiva precoce.

Conduta

Para úlcera gástrica tipo III refratária ao tratamento clínico ou complicada, a cirurgia indicada é a antrectomia com vagotomia troncular, associada à reconstrução do trânsito gastrointestinal (Billroth I, Billroth II ou Y de Roux).

Não indicar vagotomia superseletiva isolada nem ressecção local em cunha para úlceras tipo III, pois ambas mantêm estímulo hormonal/neural excessivo e resultam em recidiva em mais de 20-30% dos operados.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado pela correlação entre o tipo de Johnson e o perfil secretor de ácido:

• –Úlcera gástrica Tipo I vs. Tipo II/III: o tipo I cursa com hipo/normocloridria e não exige vagotomia rotineira, enquanto os tipos II e III cursam com hipersecreção ácida e exigem antrectomia + vagotomia.
• –Úlcera Tipo III vs. Tipo IV: o tipo III é pré-pilórica (antro distal), enquanto o tipo IV é alta na pequena curvatura, perto da transição esofagogástrica, exigindo técnicas de ressecção estendida (como a gastrectomia subtotal modificada à Csendes/Pauchet).