Cirurgia - Em relação ao prognóstico dos tumores estromais gastrointestinais (GISTs) gástricos, qual dentre os seguintes fatores é considerado o mais indicador importante de alto risco para malignidade?
A positividade para CD117 (c-KIT) ocorre em cerca de 95% dos GISTs e serve para confirmação diagnóstica, não sendo um fator de estratificação prognóstica ou de risco de malignidade.
Tamanho tumoral superior a 10 cm associado a índice mitótico elevado (> 5 mitoses por 50 campos de grande aumento) define formalmente um GIST de alto risco de recorrência e comportamento maligno pelos critérios de Miettinen/Fletcher.
O acometimento após a quinta e sexta décadas de vida representa a faixa etária habitual de apresentação da doença e não tem valor prognóstico independente.
As síndromes genéticas associadas ao GIST incluem a neurofibromatose tipo 1 (NF-1) e a tríade de Carney, e não a doença de von Hippel-Lindau (associada a carcinoma de células renais, hemangioblastomas e feocromocitomas).
O achado incidental em exames de imagem ou endoscopias de rotina reflete o comportamento assintomático de tumores menores, mas não é um fator que determina maior risco de malignidade.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › GIST e Tumores Raros do TGI
O que decide a resposta
"Qual dentre os seguintes fatores é considerado o mais indicador importante de alto risco para malignidade?" Os critérios de estratificação de risco de recidiva/malignidade dos GISTs (critérios de Fletcher e de Miettinen) baseiam-se em três pilares clássicos: tamanho tumoral, índice mitótico e localização anatômica (além de rotura tumoral). Dentre as opções, a associação de tamanho > 10 cm com índice mitótico > 5 mitoses / 50 CGA (campos de grande aumento) define formalmente a categoria de alto risco.
Raciocínio clínico
Os tumores estromais gastrointestinais (GIST) derivam das células intersticiais de Cajal e apresentam potencial biológico variável, desde lesões indolentes até sarcomas francamente agressivos com metástases hepáticas e peritoneais.
Para definir o prognóstico e a necessidade de terapia adjuvante, utilizamos tabelas de estratificação de risco:
- –GIST gástrico ≤ 2 cm e ≤ 5 mitoses/50 CGA: risco muito baixo/desprezível.
- –GIST gástrico > 10 cm associado a > 5 mitoses/50 CGA: confere risco de progressão/recidiva superior a 80%, enquadrando o paciente no grupo de alto risco.
A idade ao diagnóstico (> 50 anos é a faixa etária típica de acometimento), o achado incidental e a positividade imuno-histoquímica para CD117 (presente em 95% dos GISTs e que define o diagnóstico, não o prognóstico de malignidade) não entram no cálculo do risco biológico.
Por que acontece
A proliferação celular acelerada (refletida pela alta taxa mitótica) combinada a uma grande massa tumoral (tamanho > 10 cm) traduz acúmulo de mutações oncogênicas adicionais e elevada instabilidade genômica, predispondo à invasão vascular e disseminação metastática peritoneal e hematogênica.
Conduta
Para o GIST gástrico ressecável localizado, a conduta primária é a ressecção cirúrgica com margens livres (R0), tipicamente por gastrectomia em cunha (wedge resection), sem necessidade de linfadenectomia de rotina (a disseminação linfonodal é rara, < 1-2%).
Nos pacientes com tumor classificado como alto risco após a análise anatomopatológica (como o do enunciado), a diretriz da NCCN e da ESMO recomenda terapia adjuvante com imatinibe 400 mg/dia por 3 anos.
O que NÃO fazer: biópsia percutânea pré-operatória de lesões ressecáveis (pelo risco de rotura tumoral e disseminação peritoneal) e linfadenectomia radical sistemática.
Como isso cai nas provas
O GIST aparece nas provas sob três abordagens principais: marcadores imuno-histoquímicos, critérios de prognóstico/estratificação de risco e indicação de terapia-alvo (imatinibe). Duas confusões clássicas:
- –Diagnóstico vs. Prognóstico: a positividade de CD117 (c-KIT) e DOG1 confirma o diagnóstico de GIST, mas NÃO define se a lesão é de alto ou baixo risco; o prognóstico depende de tamanho + mitoses + localização.
- –GIST Gástrico vs. Intestino Delgado: lesões de mesmo tamanho e mesma contagem mitótica têm prognóstico significativamente pior no intestino delgado/duodeno do que no estômago.
Para memorizar
- –Origem: células intersticiais de Cajal
- –Marcador diagnóstico padrão-ouro: c-KIT (CD117) e DOG-1
- –Tríade prognóstica de risco: tamanho (> 5 ou > 10 cm) + índice mitótico (> 5/50 CGA) + localização (estômago tem melhor prognóstico que delgado)
- –Cirurgia padrão: ressecção R0 sem linfadenectomia formal
- –Adjuvância: imatinibe por 3 anos se alto risco ou após rotura tumoral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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