No contexto do tratamento cirúrgico do câncer gástrico esporádico, qual das seguintes afirmações sobre a ressecção endoscópica da mucosa para tumores gástricos iniciais é correta?
A ressecção endoscópica é a conduta de escolha para casos selecionados de câncer gástrico inicial, apresentando excelentes taxas de sobrevida global e cura quando bem indicada.
Tumores intramucosos não ulcerados e bem diferenciados com até 2 cm de diâmetro apresentam risco de metástase linfonodal desprezível, sendo a indicação clássica para ressecção endoscópica.
A abordagem endoscópica (especialmente a dissecção submucosa endoscópica - ESD) é a conduta padrão atual para preservar o órgão nos tumores com critérios de elegibilidade, não sendo obsoleta.
Além de os tumores precoces poderem ser tratados por via endoscópica, a cirurgia para câncer gástrico invasor do terço distal é a gastrectomia subtotal, e não a gastrectomia total mandatória para todos os casos.
A indicação de ressecção endoscópica apoia-se justamente na ausência de invasão angiolinfática, no tamanho limitado da lesão e na ausência de ulceração, fatores que garantem risco mínimo de acometimento linfonodal.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
A alternativa correta cita que a ressecção endoscópica é uma "opção terapêutica viável para tumores gástricos iniciais selecionados, baseada na ausência de invasão linfovascular, tamanho do tumor e ausência de ulceração". O que decide a indicação da ressecção endoscópica no câncer gástrico inicial (T1a) é a predição de um risco de metástase linfonodal próximo de zero, viabilizando a cura local sem a necessidade de gastrectomia com linfadenectomia.
Raciocínio clínico
O câncer gástrico inicial é definido pelo acometimento restrito à mucosa (T1a) ou submucosa (T1b), independentemente do status linfonodal. A ressecção endoscópica (seja por mucosectomia ou por dissecção submucosa) visa oferecer tratamento curativo preservando o estômago.
Para que a ressecção local seja suficiente, o tumor não pode apresentar risco significativo de invasão linfática. Os critérios clássicos exigem: lesão intramucosa (T1a), histologicamente bem ou moderadamente diferenciada, não ulcerada, com diâmetro ≤ 2 cm e ausência de invasão angiolinfática.
Lesões que ultrapassam esses critérios ou invadem a camada submucosa profunda apresentam risco de metástase para linfonodos regionais de 15% a 20%, exigindo tratamento cirúrgico formal com gastrectomia e linfadenectomia regrada.
Por que acontece
A lâmina própria e o epitélio da mucosa gástrica possuem uma rede de capilares linfáticos praticamente ausente no ápice das glândulas. Tumores estritamente intramucosos, bem diferenciados e sem ulceração têm chance quase nula de embolização linfonodal, permitindo a excisão apenas da camada acometida como tratamento oncológico definitivo.
Conduta
A dissecção submucosa endoscópica (ESD) é o método preferencial para ressecção de tumores gástricos iniciais com critérios de baixo risco de acometimento linfonodal, segundo as diretrizes da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA). A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) fica reservada a lesões planas menores que 10 a 15 mm.
Se a análise histopatológica da peça ressecada demonstrar margens comprometidas, invasão submucosa profunda (≥ 500 µm / sm2), tipo histológico indiferenciado não previsto ou invasão angiolinfática, a conduta torna-se cirúrgica: gastrectomia com linfadenectomia a D2 de resgate.
Como isso cai nas provas
- –Câncer gástrico inicial de baixo risco vs. adenocarcinoma invasor (T2 ou superior): o inicial com critérios de Gotoda é tratado por via endoscópica (ESD/EMR); o invasor exige gastrectomia com linfadenectomia D2 (ressecando no mínimo 16 linfonodos).
- –GIST gástrico vs. adenocarcinoma gástrico: o GIST raramente acomete linfonodos e é tratado com ressecção em cunha com margens livres R0 sem necessidade de linfadenectomia; o adenocarcinoma invasor exige esvaziamento nodal regrado.
- –Gastrectomia total vs. subtotal: tumores de terço distal (antro/piloro) são tratados com gastrectomia subtotal com margem proximal ≥ 5 cm; a gastrectomia total é indicada para lesões de terço proximal e corpo gástrico alto.
Para memorizar
- –Câncer gástrico inicial: restrito à mucosa (T1a) ou submucosa (T1b), com ou sem linfonodo
- –Critério clássico para ressecção endoscópica: T1a, diferenciado, não ulcerado e ≤ 2 cm
- –Risco de metástase linfonodal próximo de zero = ressecção endoscópica curativa
- –Invasão linfovascular ou submucosa profunda (> 500 µm) = gastrectomia + D2
- –Gastrectomia total não é padrão para todos: lesões distais tratam-se com gastrectomia subtotal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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