Cirurgia - Em relação ao manejo do bócio nodular tóxico e do adenoma tóxico da tireoide, qual das seguintes afirmações está correta?
A lobectomia com istmectomia remove o nódulo autônomo responsável pela tireotoxicose, preservando o parênquima contralateral sadio e proporcionando a cura definitiva do hipertireoidismo.
As tionamidas não induzem remissão no bócio nodular tóxico, servindo apenas para controle clínico temporário ou preparo pré-operatório; o tratamento definitivo requer radioiodoterapia ou cirurgia.
A cintilografia no bócio nodular tóxico demonstra áreas de hiperfunção (nódulos hipercaptantes/"quentes") com supressão do restante do parênquima, e não hipofunção.
A ultrassonografia é o exame de imagem inicial padrão, mas a tomografia computadorizada é reservada para casos selecionados, como bócios volumosos, mergulhantes (intratorácicos) ou com suspeita de compressão de vias aéreas.
Anticorpos elevados (como o TRAb) são característicos da Doença de Graves, enquanto o bócio nodular tóxico é uma doença de autonomia celular não autoimune.
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Comentário
Cirurgia › Outras Afecções Cirúrgicas de Cabeça e Pescoço › Bócio e Hipertireoidismo Cirúrgico
O que decide a resposta
"A lobectomia é frequentemente curativa no caso de um único adenoma hiperfuncionante..." fecha a questão porque o adenoma tóxico (doença de Plummer unilocular) é uma lesão benigna confinada a um lobo; a ressecção do lobo acometido (lobectomia com istmectomia) remove todo o tecido autônomo e cura o hipertireoidismo, poupando o lobo contralateral sadio.
Raciocínio clínico
O adenoma tóxico e o bócio multinodular tóxico (BMNT) são causas de hipertireoidismo por autonomia tireoidiana, independentes de estímulo autoimune (TSH suprimido com TRAb negativo).
No adenoma tóxico único, a cintilografia com ¹³¹I ou ⁹⁹ᵐTc revela um nódulo quente hipercaptante com supressão do restante da glândula. Ao ressecar apenas o lobo acometido por lobectomia, remove-se a fonte do excesso hormonal. O lobo contralateral, que estava apenas "adormecido" pelo TSH baixo, retoma a produção fisiológica ao longo das semanas seguintes.
As outras opções falham em conceitos fundamentais: as tionamidas (metimazol/propiltiouracila) servem apenas para o pré-operatório, pois não promovem remissão em nós autônomos; a cintilografia confirma hiperfunção focal e não hipofunção; a TC não é obrigatória para todos (indicada apenas em bócios mergulhantes/compressivos); e anticorpos elevados (TRAb, anti-TPO) são a marca da Doença de Graves ou Tireoidite de Hashimoto, não do bócio tóxico.
Por que acontece
O adenoma tóxico decorre de mutações somáticas ativadoras no receptor de TSH ou na proteína Gs-alfa. As células foliculares passam a proliferar e a secretar T₃ e T₄ em excesso de forma autônoma, suprimindo o TSH hipofisário e inibindo a captação de iodo pelo tecido tireoidiano normal adjacente.
Conduta
Segundo as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):
- –Adenoma tóxico único: as opções definitivas são cirurgia (lobectomia com istmectomia) ou radioiodoterapia (¹³¹I). A cirurgia é preferida quando o nódulo é grande (> 3-4 cm), há sintomas compressivos locais ou desejo do paciente por resolução imediata.
- –Bócio multinodular tóxico: tratamento cirúrgico de escolha é a tireoidectomia total (ou quase total), especialmente se houver bócio volumoso ou sintomas compressivos.
No pré-operatório, deve-se atingir o eutireoidismo prévio com tionamidas (Metimazol 10 a 30 mg/dia) e/ou betabloqueadores (Propranolol) para prevenir a crise tireotóxica intraoperatória. O que NÃO fazer: manter tionamidas como terapia definitiva isolada, pois esses nódulos nunca entram em remissão espontânea.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como diagnóstico diferencial de hipertireoidismo ou escolha de tratamento cirúrgico. As confusões clássicas são:
- –Doença de Graves vs. Adenoma Tóxico: o discriminador é a cintilografia (captação difusa na Graves vs. nódulo hipercaptante único no adenoma tóxico) e a presença de TRAb positivo e oftalmopatia apenas na Graves.
- –Nódulo Frio vs. Nódulo Quente: nódulo frio na cintilografia exige PAAF pelo risco de malignidade; nódulo quente/tóxico tem risco de malignidade virtualmente nulo e não necessita de PAAF de rotina.
Para memorizar
- –Adenoma tóxico único: mutação ativadora → nódulo quente na cintilografia → lobectomia ou ¹³¹I
- –Nódulo tóxico suprime o restante do parênquima tireoidiano
- –Nódulo quente dispensa PAAF
- –Tionamidas não curam bócio autônomo (servem apenas para preparo pré-operatório)
- –TRAb elevado é marcador de Doença de Graves, não de bócio tóxico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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