O que decide a resposta

A morfologia séssil somada a alterações de parede é o achado ecográfico de maior alarme: "Pólipos séssil com espessamento focal da parede da vesícula biliar maior que 4 mm".

Lesões sésseis têm base larga de implantação e risco substancialmente maior de invasão e neoplasia verdadeira (adenoma ou adenocarcinoma) quando comparadas às lesões pedunculadas, e o espessamento parietal focal adjacente > 4 mm sugere infiltração tecidual neoplásica.

Raciocínio clínico

Nem toda imagem polipoide na vesícula é um pólipo verdadeiro (neoplásico). A maioria esmagadora (> 70-90%) corresponde a pseudopólipos de colesterol (colesterolose), que costumam ser pequenos (< 6 mm), múltiplos e pedunculados.

O desafio reside em diferenciar o pseudopólipo inócuo do pólipo adenomatoso com potencial de malignização ou do adenocarcinoma precoce de vesícula.

Os principais fatores de risco para malignidade em pólipo de vesícula biliar são:

• –Tamanho ≥ 10 mm (fator de risco isolado mais importante);
• –Morfologia séssil (base larga de fixação);
• –Espessamento focal da parede da vesícula > 4 mm;
• –Crescimento rápido documentado no seguimento;
• –Idade > 50-60 anos ou presença de colangite esclerosante primária (CEP) e litíase associada.

Por que acontece

Pólipos de colesterol são agregados de macrófagos espumosos na lâmina própria que projetam a mucosa com haste fina (pedunculados), sem atipia celular.

Já as lesões neoplásicas malignas e pré-malignas proliferam a partir do epitélio com invasão tecidual e arquitetura plana ou séssil, infiltrando a muscular da vesícula e gerando espessamento focal da parede.

Conduta

Segundo o consenso europeu conjunto (ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE 2022):

• –Pólipo ≥ 10 mm: indicação de colecistectomia videolaparoscópica profilática.
• –Pólipo de 6 a 9 mm com fatores de risco (idade > 60 anos, séssil, espessamento de parede > 4 mm, CEP): colecistectomia videolaparoscópica.
• –Pólipo de 6 a 9 mm sem fatores de risco: vigilância com USG seriada aos 6 meses, 1 ano e depois anualmente por até 5 anos.
• –Pólipo ≤ 5 mm sem fatores de risco: ultrassonografia aos 1, 3 e 5 anos (ou dispensa de seguimento a depender do guideline).

Como isso cai nas provas

As questões cobram os pontos de corte para indicar cirurgia versus apenas observar:

• –Pólipo de colesterol vs. Adenoma: o pólipo de colesterol é pequeno (< 6 mm), múltiplo, ecogênico e sem sombra acústica; o adenoma tende a ser único, séssil e maior que 10 mm.
• –Pólipo isolado de 7 mm sem comorbidade vs. Pólipo de 7 mm em paciente com colangite esclerosante primária (CEP): no paciente hígido, o corte para cirurgia é ≥ 10 mm; na presença de CEP ou sintomas, indica-se colecistectomia mesmo com lesões menores (> 5 mm).