O que decide a resposta

A presença de sintomas em um paciente com adenoma hepático muda a indicação para ressecção cirúrgica, pois a sintomatologia geralmente reflete hemorragia intratumoral/subcapsular ou efeito de massa compressivo em estruturas adjacentes.

Raciocínio clínico

O adenoma hepatocelular é uma neoplasia benigna rara, fortemente associada ao uso de anticoncepcionais orais e esteroides anabolizantes. Seu manejo depende fundamentalmente de três fatores: sexo do paciente, tamanho da lesão e presença de sintomas.

Pacientes sintomáticos (com dor em hipocôndrio direito, plenitude gástrica ou instabilidade por rotura) têm indicação cirúrgica formal. Os sintomas derivam de necrose/sangramento intratumoral ou da compressão mecânica de órgãos vizinhos e da cápsula de Glisson.

O que mais poderia ser feito? A suspensão de estrogênios e a observação são opções válidas apenas para lesões assintomáticas e pequenas em mulheres (< 5 cm). No entanto, quando surgem sintomas ou quando o adenoma atinge ≥ 5 cm, o risco de sangramento espontâneo (20-30%) e de transformação maligna para carcinoma hepatocelular (até 5-10%, especialmente subtipo beta-catenina mutado e em homens) impõe o tratamento cirúrgico.

Por que acontece

O adenoma é composto por lâminas de hepatócitos sem tratos portais normais nem ductos biliares, suprido exclusivamente por ramos arteriais de paredes finas e sem suporte conjuntivo fibroso.

Essa arquitetura vascular aberrante, sob contínuo estímulo hormonal ou de alto fluxo, predispõe à distensão capsular dolorosa, necrose isquêmica central e sangramentos intra-hepáticos ou intraperitoneais agudos.

Conduta

Conforme as diretrizes da EASL 2016 (European Association for the Study of the Liver):

• –Lesão sintomática ou volumosa (≥ 5 cm) em mulher: ressecção cirúrgica (hepatectomia regrada ou enucleação, preferencialmente por videolaparoscopia).
• –Todo adenoma em homens: cirurgia sempre, independentemente do tamanho e de sintomas, pelo alto risco de malignização.
• –Sangramento agudo com instabilidade: embolização transarterial (ETA) inicial para controle hemostático de emergência, seguida de ressecção cirúrgica eletiva estadiada (a ETA é ponte/controle, não tratamento definitivo isolado de rotina).

O que NÃO fazer: nunca manter anticoncepcional hormonal (deve ser suspenso de imediato) e nunca indicar apenas vigilância em lesão sintomática.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre os três principais tumores hepáticos benignos:

• –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): lesão com cicatriz estrelada central, sem risco de rotura ou malignização; a conduta é conservadora (observação).
• –Hemangioma hepático: tumor benigno mais comum, captação globular periférica progressiva na fase venosa tardia; conduta é conservadora na imensa maioria, operando apenas se sintomas graves intratáveis ou complicações mecânicas raras.
• –Adenoma hepático: mulher jovem em uso de ACO com nódulo hipervascular sem cicatriz central; opera se homem, se sintomático, se ≥ 5 cm ou se crescer após suspensão do ACO.