Homem, 46 anos, sem comorbidades, é admitido no pronto-socorro com história de febre alta iniciada há cerca de 24 horas, associada a cefaleia intensa, náuseas, vômitos e confusão mental progressiva. Nega convulsões ou déficits motores prévios. Não há relato de imunossupressão ou trauma craniano recente. Ao exame físico: PA 128/76 mmHg, FC 104 bpm, Temp. 39,2 °C, saturação 96% em ar ambiente. Apresenta rigidez de nuca e desorientação no tempo e espaço. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits motores focais. Hemograma: leucócitos 18.200/mm³ (neutrófilos 88%), plaquetas 230.000/mm³. Creatinina e eletrolitos dentro da normalidade. Glicemia capilar: 98 mg/dL. Com base no quadro clínico, a conduta adequada é:
A realização de punção lombar imediata sem TC é contraindicada em pacientes com confusão mental ou rebaixamento do sensório devido ao risco de herniação cerebral.
Embora o início do antibiótico esteja correto, a punção lombar sem a realização prévia de TC em um paciente com confusão mental negligencia o risco de hipertensão intracraniana.
O erro crucial aqui é não iniciar o antibiótico. A meningite bacteriana é uma emergência tempo-dependente; o atraso no tratamento aumenta o risco de óbito.
Segue o protocolo de segurança: inicia-se o tratamento empírico prontamente (salvando vidas) e realiza-se a TC antes da PL devido à confusão mental (prevenindo herniação).
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
Resumo direto
Paciente com febre, cefaleia e confusão mental apresenta sinais de meningite bacteriana aguda; como há rebaixamento do sensório (confusão), a TC de crânio é obrigatória antes da punção lombar (PL).
Raciocínio clínico
A suspeita clínica é de meningite bacteriana. O paciente apresenta "confusão mental progressiva", que indica alteração do nível de consciência, um dos critérios de indicação de TC de crânio prévia à PL para excluir hipertensão intracraniana ou efeito de massa, prevenindo o risco de herniação cerebral durante o procedimento. A antibioticoterapia deve ser iniciada prontamente, sem aguardar a PL, pois o atraso no tratamento aumenta a mortalidade.
Conduta
Antibioticoterapia empírica (Ceftriaxona 2g IV + Vancomicina 1g IV) imediatamente após coleta de hemoculturas, seguida de TC de crânio e, se esta for normal, PL para análise do líquor. Não omitir o antibiótico pela necessidade da TC. O uso de dexametasona deve ser iniciado junto com o primeiro antibiótico para reduzir sequelas neurológicas.
O que decide a resposta
"Confusão mental progressiva" e "desorientação no tempo e espaço" configuram alteração do nível de consciência. A diretriz de manejo de meningite bacteriana preconiza TC de crânio pré-PL em pacientes comatosos, com confusão mental, déficits focais ou sinais de hipertensão intracraniana. A alternativa D é a única que contempla a segurança do procedimento (TC) com a urgência do tratamento (antibiótico).
Resumo final para memorização
- –Suspeita de meningite + alteração de consciência = TC antes da PL.
- –Suspeita de meningite + antibioticoterapia = não esperar nenhum exame para começar o ATB.
- –Se houver dúvida diagnóstica ou risco de herniação, a ordem é: Hemocultura -> ATB + Corticoide -> TC -> PL.
- –Se o paciente estiver estável e lúcido, a PL é realizada imediatamente, sem necessidade de TC.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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