O que decide a resposta

"Glicemia de jejum de 104 mg/dL e HbA1c de 5,8%" em uma paciente de 50 anos com obesidade abdominal, sobrepeso e forte história familiar. Os exames mostram disglicemia em faixa de pré-diabetes (jejum entre 100–125 mg/dL e HbA1c entre 5,7–6,4%). Diante da alta probabilidade pré-teste para diabetes mellitus tipo 2, a investigação não está encerrada: solicitar o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) é a conduta mandatória para afastar ou confirmar diabetes franco mascarado pela glicemia de jejum normal-alta.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche múltiplos fatores de risco cardiovascular e metabólico: idade ≥ 35 anos, sedentarismo, sobrepeso (IMC 28 kg/m²), adiposidade visceral (circunferência abdominal de 94 cm) e parentes de primeiro grau com DM2.

Os testes de triagem iniciais (jejum e hemoglobina glicada) vieram na faixa de pré-diabetes. No entanto, esses dois exames avaliam preferencialmente a homeostase glicêmica basal. Em pacientes com perfil de alto risco, a perda precoce da secreção de insulina costuma se manifestar primeiro no período pós-prandial, o que torna o TOTG o método mais sensível para não deixar passar um diagnóstico de DM2 já estabelecido.

Por que não rotular como pré-diabetes de imediato e prescrever metformina? Porque a metformina no pré-diabetes tem nicho específico (como IMC ≥ 35 kg/m² ou histórico de diabetes gestacional) e, fundamentalmente, não podemos tratar como pré-diabetes um quadro que ainda não teve o diabetes mellitus excluído por sobrecarga glicêmica.

Por que acontece

Na história natural do DM2, a resistência à insulina periférica e a perda da primeira fase de secreção insulínica pelas células beta manifestam-se inicialmente como hiperglicemia pós-prandial. Por esse motivo, a glicemia de jejum e a HbA1c podem permanecer em níveis intermediários enquanto a resposta à sobrecarga já atinge níveis diagnósticos de diabetes.

Conduta

Solicitar o teste oral de tolerância à glicose (TOTG), conforme preconizado pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026). Pela diretriz atual, o TOTG de 1 hora é preferido (ponto de corte: ≥ 209 mg/dL para DM e 155–208 mg/dL para pré-diabetes), mantendo-se também válido o TOTG clássico de 2 horas (ponto de corte: ≥ 200 mg/dL para DM e 140–199 mg/dL para tolerância diminuída à glicose).

O que NÃO fazer: não dar alta diagnóstica com repetição em 6 meses e não iniciar metformina empiricamente antes de concluir a investigação diagnóstica com o teste de sobrecarga.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na abordagem do paciente com exames de rastreamento em faixa de pré-diabetes. Os discriminadores que você precisa dominar:

• –Pré-diabetes diagnosticado vs. Investigação complementar com TOTG: se o paciente tem múltiplos fatores de risco metabólico e glicemia de jejum de 100–125 mg/dL ou HbA1c 5,7–6,4%, o TOTG é a conduta diagnóstica de escolha para definir o estágio exato da disglicemia.
• –Mudança de estilo de vida vs. Metformina no pré-DM: no pré-diabetes confirmado, a base sempre é mudança do estilo de vida (perda de peso de 5–7% e 150 min/semana de atividade física); metformina fica restrita a subgrupos de maior risco (como IMC ≥ 35 kg/m² e histórico de DMG).