O que decide a resposta

A combinação de "TFGe de 48 mL/min/1,73 m²", "albuminúria de 320 mg/g" e "potássio sérico de 5,8 mEq/L". A metformina só é contraindicada com TFGe < 30 mL/min/1,73 m² (com 48 mL/min, ela está plenamente autorizada). Já a losartana é pilar obrigatório de nefroproteção na albuminúria A3 (> 300 mg/g); a hiperpotassemia moderada deve ser manejada ativamente sem suspender o bloqueador do SRAA de imediato.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem doença renal do diabetes estágio G3aA3 (TFGe 48 mL/min/1,73 m² e macroalbuminúria).

Para a metformina, avaliamos a função renal pelos pontos de corte formais:

• –TFGe ≥ 45: manter dose plena (até 2.000–2.550 mg/dia);
• –TFGe 30–44: dose máxima de 1.000 mg/dia;
• –TFGe < 30: contraindicada (suspender ou não iniciar).

Com TFGe de 48 mL/min/1,73 m², não há motivo para suspensão.

Para a losartana (bloqueador do receptor de angiotensina — BRA): em pacientes diabéticos com albuminúria importante, o bloqueio do SRAA reduz a progressão para diálise e mortalidade cardiovascular. O potássio está em 5,8 mEq/L (limiar aceitável de tolerância sob intervenção). A conduta moderna não é suspender o fármaco protetor como primeiro reflexo, mas sim otimizar medidas de controle do potássio (orientação dietética, diuréticos de alça/tiazídicos ou quelantes de potássio) e monitorar.

Por que acontece

A metformina tem eliminação renal; o acúmulo com risco de acidose láctica só ganha relevância clínica quando a filtração cai abaixo de 30 mL/min.

O BRA vasodilata a arteríola eferente glomerular, reduzindo a hiperfiltração e a proteinúria, mas a menor ação da aldosterona diminui a excreção tubular de potássio, elevando o K⁺ sérico.

Conduta

Conforme as diretrizes KDIGO 2024 (e ADA 2024):

• –Manter a metformina e monitorar a TFGe periodicamente.
• –Manter a losartana titulada na dose máxima tolerada para controle da albuminúria e da PA.
• –Manejar a hiperpotassemia (K⁺ = 5,8 mEq/L): orientação nutricional para redução de potássio na dieta, ajuste/introdução de diurético (ou quelante de K⁺, se disponível) e reavaliação laboratorial em 1 a 2 semanas.

O que NÃO fazer: não suspender a losartana precipitadamente diante de K⁺ < 6,0 mEq/L sem antes tentar medidas clínicas para redução do potássio, pois a perda da nefroproteção acelera a perda de função renal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na avaliação de prescrição segura e nefroproteção no diabetes. Costuma se confundir com:

• –Injúria Renal Aguda (IRA): na IRA com elevação aguda de escórias e K⁺, suspende-se temporariamente iECA/BRA e metformina; na Doença Renal Crônica estável, a regra é manter e ajustar.
• –Ponto de corte da metformina: a confusão clássica é achar que TFGe < 60 mL/min contraindica a droga. O corte para suspensão é TFGe < 30 mL/min/1,73 m² (e ajuste de dose entre 30 e 44).