Paciente com doença de Parkinson há mais de 5 anos apresenta flutuações motoras e episódios de discinesias induzidas por levodopa. A conduta neste caso baseado no último Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Parkinson do Ministério da Saúde seria:
O aumento da dose de levodopa agravaria a intensidade e a frequência das discinesias, que são eventos relacionados ao excesso de dopamina no pico de concentração plasmática.
A suspensão da levodopa é proscrita, podendo levar à acinesia grave e ao risco de síndrome neuroléptica maligna; a levodopa permanece como o fármaco mais eficaz, mesmo em fases avançadas.
A adição de entacapona inibe a enzima catecol-O-metiltransferase (COMT), reduzindo a metabolização periférica da levodopa, o que estabiliza seus níveis séricos e atenua as flutuações motoras.
A amantadina é utilizada como adjuvante no manejo de discinesias, mas não possui eficácia como monoterapia para o controle dos sintomas motores da Doença de Parkinson, nem substitui a levodopa.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Distúrbios do Movimento
Resumo direto
Paciente com Parkinson avançado apresentando flutuações motoras (fenômeno "on-off") e discinesias induzidas pela levodopa. A estratégia é otimizar a farmacocinética da levodopa para reduzir a variabilidade plasmática.
Raciocínio clínico
Após 5 anos de uso, a reserva dopaminérgica estriatal diminui, tornando a resposta à levodopa dependente estritamente de seus níveis plasmáticos. Quando a dose de levodopa causa discinesias, mas o seu fim de efeito causa acinesia, estamos diante de um estreitamento da "janela terapêutica". A adição de um inibidor da COMT (como a entacapona) bloqueia a degradação periférica da levodopa, prolongando sua meia-vida e estabilizando a estimulação dopaminérgica, o que reduz as flutuações motoras.
Conduta
A conduta consiste em fracionar as doses de levodopa, associar inibidores da COMT (entacapona 200 mg junto com cada dose de levodopa/carbidopa) ou agonistas dopaminérgicos. Não se deve retirar a levodopa abruptamente pelo risco de síndrome neuroléptica maligna/acinesia grave, nem aumentar a dose total diária indiscriminadamente, pois isso agrava as discinesias, que são dose-dependentes.
O que decide a resposta
"Flutuações motoras e episódios de discinesias induzidas por levodopa" — este é o cenário clássico de falha terapêutica por instabilidade plasmática da droga. A alternativa C é a única que propõe uma medida farmacológica correta para estabilizar os níveis da droga sem aumentar a dose total ou suspender o tratamento base. A alternativa A é incorreta porque o aumento da dose agravaria as discinesias. A alternativa B é incorreta porque a suspensão da levodopa é contraindicada. A alternativa D é incorreta porque a amantadina é uma terapia adjuvante, mas não substitui a levodopa como base do tratamento do Parkinson, e sua monoterapia seria insuficiente.
Resumo final para memorização
- –Flutuações motoras (on-off) + discinesia = necessidade de estabilizar níveis plasmáticos.
- –Entacapona (iCOMT): aumenta meia-vida da levodopa, reduzindo o tempo "off".
- –Nunca suspender levodopa subitamente.
- –Discinesia é efeito adverso de pico de dose (reduzir dose por tomada ou adicionar iCOMT).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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