Homem de 49 anos, pedreiro, com história de tuberculose pulmonar tratada e curada há 1 ano e meio, procura a unidade básica de saúde por tosse produtiva leve e esporádica há 3 semanas, com pequena quantidade de escarro amarelado. Nega febre, sudorese noturna, hemoptise ou perda ponderal. Relata que sempre apresentou tosse intermitente desde o término do tratamento, mas percebeu discreta piora recentemente. No exame físico, apresenta bom estado geral, ausculta pulmonar com estertores crepitantes finos em ápice direito. Radiografia de tórax evidencia fibrose apical bilateral e bronquiectasias no lobo superior direito, compatíveis com sequelas de tuberculose prévia, sem novas opacidades. Foi solicitado teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) em escarro, que resultou positivo para Mycobacterium tuberculosis, sem detecção de resistência à rifampicina. Com base no quadro clínico e nos resultados dos exames, a conduta CORRETA é:
O tratamento para TB exige confirmação de doença ativa. Iniciar quimioterapia baseada apenas no TRM-TB em paciente assintomático com sequelas antigas expõe o paciente a hepatotoxicidade desnecessária.
O TRM-TB pode persistir positivo devido à detecção de DNA de bacilos mortos. A ausência de sintomas e de novas lesões na imagem confirma que não se trata de recidiva, sendo necessária a correlação clínica antes de qualquer conduta medicamentosa.
A baciloscopia (BAAR) é menos sensível que o TRM-TB, portanto, se o teste molecular deu positivo, a baciloscopia provavelmente será negativa ou paucibacilar. O problema não é a sensibilidade do teste, mas a interpretação da positividade em um paciente assintomático.
A tomografia pode até detalhar melhor as bronquiectasias e fibroses, mas não diferencia, sozinha, bacilo vivo de DNA de bacilo morto. Se a conduta for tomada com base apenas no TRM-TB, o erro de diagnóstico de recidiva persiste, independentemente da imagem.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
Resumo direto
Paciente com sequelas radiológicas de tuberculose prévia e ausência de sintomas sistêmicos ou progressão radiológica, apresentando TRM-TB positivo. Trata-se de detecção de DNA de bacilos mortos (sinal persistente) e não de TB ativa.
Raciocínio clínico
O TRM-TB (GeneXpert) detecta o DNA do M. tuberculosis, mesmo em bacilos não viáveis. Em pacientes com história de TB tratada, o DNA pode persistir no escarro por meses ou anos. Como o paciente é assintomático, sem perda ponderal, sem sudorese e sem alterações radiológicas recentes (apenas cicatrizes antigas), a positividade deve ser interpretada com cautela para evitar retratamento desnecessário de uma "cicatriz molecular".
Conduta
A conduta é a correlação clínico-radiológica. Se não há critérios de atividade da doença (clínica, radiológica ou laboratorial), não se inicia tratamento. O retratamento (esquema RHE) é reservado apenas para casos de recidiva real ou falência, confirmadas por sintomatologia ou progressão de lesão pulmonar. Não tratar se não houver evidência de atividade, pois o risco de toxicidade medicamentosa supera o benefício em um paciente estável.
O que decide a resposta
A frase "Nega febre, sudorese noturna, hemoptise ou perda ponderal" aliada a "sem novas opacidades" na radiografia. O paciente está clinicamente estável com imagem de sequela; o TRM-TB positivo aqui é um falso-positivo para doença ATIVA. A alternativa B é a única que respeita a clínica soberana.
Resumo final para memorização
- –TRM-TB positivo ≠ TB ativa em paciente previamente tratado.
- –DNA de bacilo morto persiste no escarro: é o "falso-positivo" clínico.
- –Paciente estável + imagem de sequela sem mudança = não tratar.
- –A clínica é soberana: na dúvida, avalie se há progressão radiológica ou sintomas antes de reiniciar quimioterápicos hepatotóxicos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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