O que decide a resposta

"Hemodinamicamente estável, com PA = 122/78 mmHg e FC = 96 bpm", "sem sinais evidentes de irritação peritoneal" e "sem sinais de extravasamento ativo de contraste". Nosso paciente reúne a tríade que autoriza o tratamento não operatório (TNO) no trauma esplênico: estabilidade hemodinâmica, abdome sem peritonite e tomografia sem blush arterial ativo.

Raciocínio clínico

A presença de lesão de alto grau (grau III/IV pela extensão e acometimento hilar) e líquido livre na cavidade assusta, mas a cirurgia no trauma abdominal contuso é indicada pelo estado hemodinâmico e pela presença de peritonite, e não pelo grau da lesão anatômica isolado.

O que mais poderia ser feito?

• –Laparotomia exploradora imediata: indicada se houvesse choque refratário, instabilidade persistente ou sinais inequívocos de peritonite (perfuração de víscera oca associada). O paciente está compensado e sem irritação peritoneal, o que afasta a indicação cirúrgica de urgência.
• –Angioembolização esplênica: seria a conduta de escolha se houvesse extravasamento ativo de contraste (blush arterial), pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa na TC. Sem esses achados, a observação clínica seriada com monitorização em UTI é suficiente e padrão.
• –Laparoscopia: não tem papel diagnóstico ou terapêutico de rotina no trauma contuso de víscera sólida em paciente estável candidato a TNO, sob risco de transformar um manejo conservador bem-sucedido em procedimento invasivo desnecessário.

Por que acontece

O parênquima esplênico possui rica vascularização e cápsula fina; a desaceleração e a compressão direta provocam laceração tecidual e hemoperitônio. Em pacientes jovens e hígidos, os mecanismos vasomotores e a formação de coágulo local conseguem conter o sangramento de vasos de médio e pequeno calibre quando não há transecção vascular principal em jato ativo.

Conduta

Tratamento Não Operatório (TNO) com internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou leito de monitorização contínua, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e do ATLS (11ª edição, 2025).

A rotina inclui:

• –Repouso absoluto no leito por 24 a 48 horas.
• –Exame físico abdominal seriado pela mesma equipe cirúrgica.
• –Dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito (a cada 4 a 6 horas nas primeiras 24h).
• –Centro cirúrgico e equipe de prontidão para intervenção imediata se houver deterioração clínica.

O que NÃO fazer: laparotomia profilática baseada apenas no grau tomográfico da lesão ou embolização profilática sem evidência tomográfica de sangramento ativo (blush) ou pseudoaneurisma.

Como isso cai nas provas

As bancas adoram testar os limites do TNO no trauma abdominal contuso, explorando o medo gerado por lesões tomográficas extensas. O examinador coloca lacerações profundas ou grande volume de hemoperitônio para induzir o candidato a indicar cirurgia. Dois grandes diferenciais com discriminadores práticos:

• –Lesão esplênica com instabilidade hemodinâmica: PA < 90 mmHg ou choque refratário a volume/sangue leva imediatamente para laparotomia exploradora (ou angioembolização se híbrida disponível e paciente respondedor transitório).
• –Lesão de víscera oca associada: presença de pneumoperitônio, espessamento de alça, líquido livre sem lesão de víscera sólida evidente ou irritação peritoneal persistente obriga laparotomia, independente da estabilidade.