Homem de 72 anos, hipertenso, com história de perda ponderal de 8 kg nos últimos 4 meses e alteração do hábito intestinal, é admitido no pronto-socorro com dor abdominal difusa, distensão abdominal progressiva e ausência de evacuações há 3 dias. Refere episódios intermitentes de diarreia nos últimos meses e inapetência. Nega vômitos. Ao exame físico: PA 116/70 mmHg, FC 94 bpm, temperatura 37,8 °C. Abdome bastante distendido, timpânico, doloroso difusamente à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal mostra ampola vazia, sem massas, com sangue oculto positivo. Os exames laboratoriais evidenciam hemoglobina 9,6 g/dL, leucócitos 12.800/mm³, creatinina 1,4 mg/dL e eletrólitos normais. Radiografia de abdome em ortostase mostra dilatação de cólon até a altura do cólon descendente, com ausência de gás no reto. Tomografia computadorizada de abdome confirma dilatação colônica significativa com transição abrupta no sigmoide, sem sinais de perfuração, pneumoperitônio ou isquemia intestinal. Com base no quadro clínico e nos achados de imagem, qual é a conduta mais apropriada segundo as diretrizes atuais?
A anastomose primária em cólon obstruído, dilatado e não preparado apresenta risco proibitivo de deiscência e peritonite fecal, sendo contraindicada em caráter de urgência neste contexto.
O procedimento de Hartmann é a conduta padrão-ouro em urgências colônicas quando a anastomose primária não é segura, sendo a escolha mais prudente para este perfil de paciente.
A ileostomia protetora não reduz o risco da anastomose primária na obstrução colônica aguda; o problema central é o cólon dilatado e fecalizado, que impede a segurança da sutura.
A colectomia subtotal é uma cirurgia de maior porte, indicada para obstruções de cólon direito ou quando há comprometimento de todo o cólon (como no volvo de sigmoide com necrose extensa), não sendo o padrão para lesão localizada em sigmoide.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
Resumo direto
Idoso com obstrução intestinal baixa por lesão obstrutiva de sigmoide (provável neoplasia), apresentando abdome distendido e transição abrupta em imagem: quadro de obstrução colônica em urgência cirúrgica.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta quadro de obstrução mecânica colônica com sinais de perigo: distensão importante, transição abrupta em sigmoide e perda ponderal sugerindo etiologia maligna. Em um paciente idoso, com abdome agudo obstrutivo já com repercussão sistêmica (anemia, distensão importante), a conduta exige ressecção da lesão. O procedimento de Hartmann é a escolha em situações de urgência onde a viabilidade da anastomose é questionada ou o risco de deiscência é elevado devido à distensão colônica prévia e condição clínica.
Conduta
Ressecção do segmento obstrutivo (sigmoidectomia) com colostomia terminal e fechamento do coto retal (Procedimento de Hartmann). O objetivo é desobstruir o cólon e retirar a neoplasia causadora, evitando a sutura (anastomose) primária em um cólon dilatado e inflamado, o que apresenta altíssimo risco de fístula estercoral. O tratamento de suporte (hidratação, correção eletrolítica, jejum e sonda nasogástrica) precede a cirurgia, mas não resolve a obstrução mecânica.
O que decide a resposta
"Transição abrupta no sigmoide" associada à "distensão colônica significativa" define uma obstrução de cólon distal. A alternativa B é a conduta de segurança em cirurgia de urgência para neoplasia colônica obstrutiva, priorizando a estabilidade do paciente e evitando a anastomose em cólon não preparado e dilatado. A alternativa D (colectomia subtotal) é reservada para casos de isquemia de cólon direito ou doença sincrônica, não indicada apenas pela obstrução de sigmoide.
Resumo final para memorização
- –Obstrução colônica + transição em sigmoide: suspeita imediata de neoplasia.
- –Cirurgia de urgência em cólon obstruído: evitar anastomose primária (risco de deiscência).
- –Hartmann: ressecção + colostomia terminal + fechamento do coto retal.
- –Critérios para cirurgia imediata: sinais de obstrução mecânica não resolvidos com medidas clínicas.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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