Mulher, 58 anos, hipertensa e obesa, procura o pronto- socorro com dor abdominal há 24 horas, localizada inicialmente no epigástrio e, nas últimas 8 horas, concentrada no hipocôndrio direito. Refere febre não aferida, náuseas e dois episódios de vômitos biliosos. Relata três episódios semelhantes nos últimos 6 meses, autolimitados, sempre após refeições volumosas. Nega colúria e acolia fecal. No exame físico na admissão apresenta: temperatura 38,3°C, frequência cardíaca 96 batimentos por minuto, pressão arterial 120/82 mmHg. Abdome globoso, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, sinal de Murphy presente, sem defesa difusa. Os exames laboratoriais evidenciam: Leucócitos: 14900 mm3 (neutrófilos 84%) Proteína C Reativa (PCR): 82 mg/L Bilirrubina total: 2,1 mg/dL (Bilirrubina direta 1,4 mg/dL) Aspartato aminotransferase (AST): 92 U/L Alanina aminotransferase (ALT): 96 U/L Fosfatase alcalina (FA): 210 U/L Gama glutamil transferase (GGT): 220 U/L O ultrassom abdominal mostrou vesícula distendida, parede espessada (5,2 mm), cálculo de 1,6 cm impactado no colo, líquido pericolecístico discreto. Colédoco medindo 8 mm, sem cálculo visível na via biliar. Durante a observação no pronto-socorro, a paciente mantém estabilidade hemodinâmica, com dor controlada por analgesia e sem sinais de sepse. Qual é a conduta mais apropriada neste caso?
A conduta desconsidera a alta probabilidade de coledocolitíase, o que poderia deixar um cálculo residual e evoluir para complicações graves.
A dilatação do colédoco e as alterações laboratoriais exigem a exclusão de coledocolitíase antes da colecistectomia para evitar complicações pós-operatórias.
A CPRE imediata seria indicada apenas se houvesse sinais de colangite aguda grave (tríade de Charcot ou pentade de Reynolds), o que não é o caso, já que a paciente está estável.
A colecistostomia é reservada para pacientes graves, com alto risco cirúrgico e que não toleram a colecistectomia, o que não se aplica a esta paciente estável.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
Resumo direto
Paciente com colecistite aguda e colestase bioquímica, com colédoco dilatado (8 mm) na ultrassonografia, configurando alta probabilidade de coledocolitíase secundária.
Raciocínio clínico
A presença de sinal de Murphy, febre e leucocitose confirma a colecistite aguda. Contudo, a alteração das provas de colestase (FA, GGT, bilirrubinas) e a dilatação do colédoco (8 mm) sugerem fortemente a coledocolitíase associada, mesmo sem cálculo visível na via biliar principal. A ultrassonografia tem baixa sensibilidade para detectar cálculos no colédoco distal.
Conduta
Diante de probabilidade intermediária/alta de coledocolitíase (colédoco dilatado + colestase), a diretriz recomenda investigação complementar antes ou durante o procedimento definitivo. A conduta padrão-ouro é realizar a Colangiorressonância (CRM) ou a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) para diagnóstico e tratamento da coledocolitíase antes de submeter a paciente à colecistectomia, evitando complicações como colangite ou pancreatite biliar no intraoperatório. Não se deve realizar colecistectomia isolada sem investigar a via biliar quando há forte suspeita de obstrução distal.
O que decide a resposta
"Colédoco medindo 8 mm", "Bilirrubina total: 2,1 mg/dL", "Fosfatase alcalina: 210 U/L". Esses achados juntos indicam a necessidade de excluir cálculo em via biliar principal antes da colecistectomia. A alternativa A é incorreta pois ignora o risco de cálculo residual no colédoco, submetendo a paciente a uma cirurgia incompleta.
Resumo final para memorização
- –Colecistite + Colestase + Colédoco > 6mm = Alta suspeita de coledocolitíase.
- –Investigar via biliar (CRM ou CPRE) antes da colecistectomia é mandatória.
- –Não operar apenas a vesícula se a via biliar principal não foi avaliada em caso de suspeita clínica/bioquímica/ultrassonográfica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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