O que decide a resposta

"Três episódios de despertares noturnos por mês", "usar seu inalador de alívio (salbutamol) quatro vezes por semana" e "limitação para realizar atividades físicas". Pelos critérios do GINA, a presença de três ou quatro parâmetros positivos classifica o quadro como asma não controlada (3/4 critérios presentes: sintomas diurnos/alívio > 2×/semana, despertar noturno e limitação de atividade).

Como nossa paciente já está em uso regular de corticoide inalatório (CI) associado a LABA em dose baixa (Etapa 3), o passo obrigatório é o step-up para CI/LABA em dose média (Etapa 4).

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de qualquer paciente asmático em seguimento ambulatorial é avaliar o nível de controle clínico nas últimas 4 semanas:

• –Sintomas diurnos > 2×/semana? Sim (usa alívio 4×/semana).
• –Despertar noturno por asma? Sim (3× no último mês).
• –Necessidade de alívio > 2×/semana? Sim (4×/semana).
• –Limitação de atividades? Sim (caminhadas longas).

Com 3 critérios alterados, a asma é definida como não controlada. Afastadas falhas de adesão e técnica inalatória incorreta (o enunciado destaca que ela "segue as orientações médicas e evita os desencadeantes"), a conduta clínica mandatória é a progressão de etapa (step-up).

Na Etapa 3 (Step 3), o paciente recebe CI em dose baixa + LABA. A progressão para a Etapa 4 (Step 4) consiste em manter a mesma associação, porém elevando o corticoide para dose média de CI + LABA (budesonida/formoterol dose média).

O que elimina as outras condutas? Adicionar antileucotrieno (montelucaste) é opção secundária/alternativa, inferior ao aumento da dose do corticoide inalatório. Pular direto para dose alta de CI (Etapa 5) expõe a paciente a mais efeitos adversos sem necessidade de queimar etapas. Por fim, tolerar o aumento do uso isolado de salbutamol perpetua a inflamação de via aérea e aumenta a mortalidade.

Por que acontece

A persistência dos sintomas traduz inflamação crônica ativa e hiper-responsividade brônquica que superaram a potência anti-inflamatória da dose baixa do corticoide.

Ao elevar para dose média de CI, amplia-se a supressão de citocinas inflamatórias eosinofílicas e a densidade de receptores beta-2 na musculatura brônquica, restabelecendo o calibre das vias aéreas e reduzindo o edema de mucosa.

Conduta

Segundo a diretriz GINA 2023 (e mantida no GINA 2024), a conduta é o step-up terapêutico para a Etapa 4: budesonida/formoterol em dose média (ex.: budesonida 400 mcg + formoterol 12 mcg, 1 inalação 12/12h, podendo também funcionar como MART — terapia de manutenção e alívio).

O que NÃO fazer:

• –Não manter a mesma prescrição apenas liberando SABA (salbutamol) de demanda: o uso excessivo de beta-2 de curta duração isolado dessensibiliza receptores beta e eleva risco de exacerbação grave e óbito.
• –Não iniciar corticoide oral contínuo nem pular diretamente para imunobiológicos/dose alta de CI sem testar a dose média.

Como isso cai nas provas

Asma ambulatorial costuma ser cobrada em duas etapas mentais: primeiro classificar o controle (controlada, parcialmente controlada ou não controlada) e depois aplicar a escada do GINA.

• –Diferencial com DPOC: a DPOC surge tipicamente após os 40 anos com carga tabágica elevada (geralmente ≥ 20 anos-maço) e limitação fixa ao fluxo aéreo (VEF₁/CVF pós-BD < 0,70); já a asma tem história de início precoce, sintomas variáveis e reversibilidade significativa ao broncodilatador (aumento de VEF₁ > 12% e > 200 mL).
• –Diferencial com Bronquiectasias: bronquiectasias cursam com tosse produtiva crônica diária com grande volume de escarro muco/purulento e alterações císticas/dilatações brônquicas evidentes na TC de tórax de alta resolução.