O que decide a resposta

"O uso do ácido fólico deve ser preconizado por toda a gestação." Pacientes em uso de fármacos anticrise apresentam alteração no metabolismo do folato e risco aumentado de defeitos do tubo neural e malformações congênitas. A suplementação com ácido fólico em dose alta (4 a 5 mg/dia) deve ser mantida durante toda a gestação.

Raciocínio clínico

Na assistência à gestante com epilepsia, a prioridade absoluta é o controle das crises convulsivas. Uma crise tônico-clônico generalizada causa hipóxia intrauterina grave, risco de descolamento prematuro de placenta, trauma materno-fetal e abortamento. Por isso, a redução ou retirada de medicação em epilepsia de difícil controle está formalmente contraindicada.

Avaliando as alternativas incorretas:

• –Lamotrigina: é um dos fármacos anticrise mais seguros na gestação. O anticonvulsivante classicamente associado a transtorno do espectro autista e redução de quociente de inteligência (QI) é o valproato de sódio.
• –Carbamazepina: embora seja indutora do citocromo P450, pode ser utilizada na gestação se for a droga responsável pela estabilização clínica da paciente, devendo-se suplementar vitamina K no recém-nascido e monitorar o feto.

Por que acontece

Diversos fármacos anticrise interferem na absorção intestinal e na via metabólica do folato, inibindo enzimas ou acelerando sua degradação hepática. A suplementação em doses terapêuticas compensa esse bloqueio enzimático e previne defeitos do fechamento do tubo neural e outras anomalias congênitas.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e a Academia Americana de Neurologia (AAN):

• –Ácido fólico: prescrever 4 a 5 mg/dia via oral, idealmente iniciando no mínimo 3 meses antes da concepção e mantendo por toda a gestação.
• –Manejo farmacológico: priorizar monoterapia na menor dose eficaz. Na gestação em curso, não realizar troca abrupta de droga se o quadro estiver controlado.
• –Ajuste de dose: monitorar clinicamente e, se disponível, com níveis séricos, pois fármacos como a lamotrigina têm sua depuração aumentada pela gestação, exigindo frequentemente elevação da dose.
• –O que NÃO fazer: suspender ou reduzir empiricamente o anticonvulsivante durante a gestação pelo receio de teratogenia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência em cenários de planejamento pré-concepcional ou pré-natal de alto risco. Confusões clássicas:

• –Valproato vs. Lamotrigina/Levetiracetam: o valproato é a droga mais teratogênica e associada a autismo e queda de QI; lamotrigina e levetiracetam apresentam o melhor perfil de segurança fetal.
• –Dose de ácido fólico habitual (0,4 mg/dia) vs. dose de alto risco (4 a 5 mg/dia): a dose de 4 a 5 mg/dia é reservada para usuárias de anticonvulsivantes, história prévia de feto com defeito de tubo neural ou diabetes materno.