O que decide a resposta

"Diante da hipótese diagnóstica de doença inflamatória pélvica, faz-se necessário o tratamento da paciente e de sua parceria sexual. Qual esquema terapêutico é mais adequado para tratamento do parceiro?" A pergunta é direta: a conduta para o parceiro sexual visa tratar a exposição aos dois principais agentes etiológicos sexualmente transmissíveis da DIP (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis), o que se faz com a associação de ceftriaxona e azitromicina (ou doxiciclina).

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios clínicos clássicos para Doença Inflamatória Pélvica (dor no baixo ventre, dor à palpação anexial, dor à mobilização do colo e cervicite mucopurulenta). O tratamento dela inclui cobertura de amplo espectro por 14 dias (ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol).

Porém, a questão foca no parceiro sexual. Ele deve ser tratado empiricamente para os agentes transmitidos sexualmente (uretrite presumida por gonococo e clamídia), mesmo que assintomático, com esquema de dose única ou curta duração.

O metronidazol cobre anaeróbios na paciente para tratar a infecção polimicrobiana do trato genital superior, não sendo necessário para o parceiro a menos que haja diagnóstico de tricomoníase. Além disso, as quinolonas (como ciprofloxacino) não devem ser usadas devido às altas taxas de resistência de N. gonorrhoeae.

Por que acontece

A DIP é uma complicação ascendente de cervicite iniciada por patógenos sexualmente transmissíveis (N. gonorrhoeae e C. trachomatis), que rompem a barreira mucosa e permitem a ascensão polimicrobiana. No parceiro, o objetivo é erradicar esses dois patógenos de transmissão para interromper a cadeia de reinfecção e tratar infecção uretral subclínica.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde 2022):

Para a parceria sexual com exposição nos últimos 60 dias:

• –Tratar Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxona 500 mg IM, dose única.
• –Tratar Chlamydia trachomatis: Azitromicina 1 g VO, dose única (ou Doxiciclina 100 mg VO, 12/12h por 7 dias).

O que NÃO fazer: não tratar o parceiro com esquemas baseados em fluoroquinolonas (ciprofloxacino) pelo risco de falha terapêutica por resistência gonocócica, e não prescrever metronidazol rotineiramente para a parceria na ausência de suspeita/confirmação de Trichomonas vaginalis.

Como isso cai nas provas

A banca costuma testar a diferença entre a conduta na paciente (esquema triplo, 14 dias) e na parceria sexual (dose única/curta para gonococo e clamídia). As confusões clássicas são:

• –Esquema da paciente vs. esquema do parceiro: o discriminador é a presença do metronidazol por 14 dias, obrigatório na mulher com DIP para cobrir anaeróbios e bactérias associadas à vaginose, mas dispensável no parceiro assintomático.
• –Profilaxia pós-violência sexual vs. tratamento de parceiro na DIP: na violência sexual inclui-se profilaxia contra HIV e hepatite B, além de azitromicina, ceftriaxona e metronidazol; no parceiro de DIP, foca-se estritamente em clamídia e gonococo.