Uma paciente de 28 anos veio à unidade buscar o resultado do preventivo do colo do útero. Seus antecedentes ginecológicos são: G3P3 (Gesta 3, Parto-3), menarca aos 11 anos, sexarca aos 14 anos, realizou laqueadura e não tem desejo de ter mais filhos, não foi vacinada contra o vírus HPV (papiloma vírus humano), e os preventivos anteriores não tinham alterações. O exame atual apresentou a seguinte resultado: Células escamosas atípicas de significado indeterminado, não se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H). A conduta inicial CORRETA é:
Repetir em 6 meses é a conduta para ASC-US em mulheres ≥ 30 anos ou LSIL em mulheres ≥ 25 anos. No ASC-H, o risco de lesão de alto grau oculta é elevado e exige colposcopia imediata.
Toda citologia com resultado de ASC-H (células escamosas atípicas não se podendo afastar lesão de alto grau) tem indicação mandatória de encaminhamento para colposcopia.
A conização (ou exérese da zona de transformação) é uma conduta diagnóstica/terapêutica indicada após colposcopia com biópsia comprovando lesão de alto grau (NIC 2/3) ou na suspeita de invasão/microinvasão, nunca baseada apenas no ASC-H isolado.
A histerectomia é um tratamento cirúrgico radical, desproporcional e incorreto para o manejo inicial de uma alteração citológica de rastreamento.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rastreamento do Câncer de Colo Uterino › Conduta nas Alterações Citológicas
O que decide a resposta
"Células escamosas atípicas de significado indeterminado, não se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)." O achado de ASC-H carrega alto risco subjacente de NIC 2/3 ou carcinoma invasor, exigindo colposcopia imediata, independentemente da idade da paciente.
Raciocínio clínico
Diante de uma citologia cervical alterada, o primeiro passo é classificar o risco da lesão: baixo risco (acompanhamento citológico) versus alto risco (avaliação colposcópica direta).
No ASC-US (significado indeterminado, provavelmente não neoplásico), a conduta varia com a idade: repetir citologia em 3 anos (< 25 anos), 12 meses (25-29 anos) ou 6 meses (≥ 30 anos). Já no ASC-H, o citopatologista visualiza atipias celulares que mimetizam lesão de alto grau, mas sem critérios quantitativos ou qualitativos suficientes para fechar HSIL.
Por ter um valor preditivo positivo elevado para lesões precursoras graves, o ASC-H não admite espera ou repetição de preventivo em nível de atenção primária: a conduta obrigatória é encaminhar para colposcopia e guiar biópsia se houver lesão suspeita.
Por que acontece
O ASC-H reflete alterações nucleares marcadas em células escamosas metaplásicas ou pequenas, que geram dúvida morfológica real com NIC 2/3. Até 30-50% das mulheres com ASC-H apresentam lesão de alto grau confirmada na biópsia colpodirigida.
Conduta
Encaminhamento para colposcopia imediata, conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde, 2016).
Se a colposcopia for satisfatória e mostrar achado anormal, realiza-se biópsia. Se não houver lesão visível e a junção escamocolunar (JEC) for completamente visualizada, faz-se seguimento citológico semestral por 1 ano.
O que NÃO fazer: nunca indicar procedimentos excisionais (como conização ou CAF) ou histerectomia baseando-se apenas no resultado citológico de ASC-H, sem avaliação colposcópica e histopatológica prévia ("ver e tratar" não se aplica rotineiramente a atipias indeterminadas).
Como isso cai nas provas
As alterações citológicas são cobradas em formato de conduta direta a partir do laudo do Papanicolau. As principais confusões ocorrem entre as siglas de atipias:
- –ASC-US vs. ASC-H: ASC-US repete citologia em 6 ou 12 meses dependendo da idade (ou colposcopia se < 25 anos com persistência), enquanto ASC-H vai direto para colposcopia em qualquer faixa etária.
- –HSIL (Lesão Intraepitelial de Alto Grau) vs. ASC-H: ambos vão para colposcopia imediata, mas o HSIL pode permitir abordagem do tipo "ver e tratar" (exérese da zona de transformação no mesmo ato colposcópico) em mulheres acima de 25 anos com achados maiores, o que não se faz no ASC-H.
Para memorizar
- –ASC-H = Colposcopia imediata (não importa a idade)
- –HSIL = Colposcopia imediata (pode "ver e tratar" se ≥ 25 anos e JEC visível)
- –ASC-US = Repetir citologia conforme a idade (< 25 anos: 3 anos; 25-29 anos: 12 meses; ≥ 30 anos: 6 meses)
- –LSIL = Repetir citologia (< 25 anos: 3 anos; ≥ 25 anos: 6 meses)
- –Citologia é triagem: nunca faça conização ou histerectomia sem confirmação diagnóstica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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