O que decide a resposta

"Nos maiores de 2 anos pode-se prescrever curso de antibiótico por 5 dias ao invés de 10 dias, se quadro afebril." O discriminador é a presença de febre e a localização anatômica presumida: em crianças com controle esfincteriano e quadro restrito ao trato inferior (cistite afebril), cursos curtos de 3 a 5 dias têm eficácia equivalente aos esquemas clássicos de 7 a 14 dias, com menor pressão seletiva e menos efeitos adversos.

Raciocínio clínico

A abordagem da ITU na infância é dividida entre acometimento alto (pielonefrite) e baixo (cistite):

Na criança menor de 2 anos ou com quadro febril/toxemia, presume-se pielonefrite aguda. Nesses casos, o risco de dano parenquimatoso renal exige esquemas prolongados (7 a 14 dias).

Já nas crianças maiores de 2 anos com sintomas puramente baixos (disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica) e ausência de febre, o acometimento é vesical. O tratamento com esquemas curtos de 3 a 5 dias com sulfametoxazol-trimetoprima, nitrofurantoína ou cefalosporinas de 1ª/2ª geração é suficiente e seguro.

Por que acontece

Na cistite, a infecção fica restrita ao urotélio vesical, que tem alta concentração tecidual e urinária rápida dos antimicrobianos habituais, permitindo a erradicação bacteriana em poucos dias. Já na pielonefrite, há invasão do parênquima renal com resposta inflamatória intensa mediada por citocinas, exigindo tempo prolongado de antibiótico para esterilização e prevenção de cicatriz renal fibrótica.

Conduta

Segundo as diretrizes da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2024) e da AAP (American Academy of Pediatrics):

• –Cistite aguda (afebril, > 2 anos): tratamento oral por 3 a 5 dias (ex.: nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia dividida em 4 doses, ou cefalexina 50-100 mg/kg/dia dividida em 4 doses, ou SMX-TMP 8-10 mg/kg/dia de TMP dividido em 2 doses).
• –Pielonefrite aguda (febril ou < 2 anos): antibiótico por 7 a 14 dias (oral se bom estado geral e boa aceitação; parenteral se < 2-3 meses, sepse, vômitos incoercíveis ou desidratação).
• –Urocultura com antibiograma: mandatória em qualquer criança antes do início do antibiótico para confirmar o diagnóstico e guiar o descalonamento.

O que NÃO fazer: nunca tratar cistite com nitrofurantoína se houver suspeita de acometimento renal sistêmico (febre), pois o fármaco não atinge níveis terapêuticos adequados no parênquima renal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente em questões conceituais de manejo e na diferenciação entre ITU baixa e alta:

• –Cistite vs. Pielonefrite: o discriminador é a febre (geralmente ≥ 38,5°C) e a idade (< 2 anos presume-se alta; > 2 anos afebril é baixa).
• –Indicação de imagem (Investigação de Malformações): confunde-se quando pedir USG de vias urinárias ou uretrocistografia miccional (UCRM). O discriminador é que a USG é feita em todo primeiro episódio de ITU febril, enquanto a UCRM fica reservada para alterações na USG, ITU recorrente ou patógeno atípico (não-E. coli).