O que decide a resposta

"Imagem de AVC isquêmico cortical à tomografia de crânio". O acometimento cortical sinaliza um evento tipicamente embólico (oclusão de ramos piais distais), o que sustenta o mecanismo de embolia paradoxal pelo forame oval patente (FOP).

Todos os outros itens do enunciado (hipertensão, tabagismo e eventos prévios) são fatores de risco vasculares tradicionais que favorecem doença aterotrombótica ou de pequenos vasos, diminuindo a probabilidade de o FOP ser o verdadeiro culpado.

Raciocínio clínico

Cerca de 25% dos adultos hígidos apresentam forame oval patente. Por isso, encontrar um FOP durante a propedêutica de um AVC não comprova que ele seja o responsável — ele pode ser apenas um espectador inocente.

Para diferenciar se o FOP é causal ou incidental em um AVC criptogênico, utilizamos escores clínicos como o RoPE Score (Risk of Paradoxical Embolism). O escore pontua positivamente:

• –Idade jovem (18 a 60 anos);
• –Ausência de fatores de risco cardiovasculares convencionais (sem HAS, sem diabetes, sem tabagismo, sem AVC/AIT prévios);
• –Presença de infarto cortical na neuroimagem.

As alternativas A, B e C trazem fatores ateroscleróticos clássicos que apontam para causas arteriais habituais (lipohialinose de pequenas artérias perfurantes ou aterosclerose de grandes artérias). A presença de infarto cortical isolado em paciente sem outros fatores confirma o perfil clínico-radiológico de evento embólico, atribuível ao shunt direita-esquerda.

Por que acontece

No tromboembolismo paradoxal, o trombo venoso migra pelas cavidades esquerdas e é ejetado na circulação arterial sistêmica.

Pela dinâmica de fluxo, êmbolos calibrosos impactam em artérias cerebrais de médio a grande calibre, gerando isquemia na região do córtex cerebral, ao contrário da arteriopatia hipertensiva, que oclui pequenas artérias penetrantes e produz infartos subcorticais profundos (lacunas).

Conduta

Segundo a diretriz conjunta da AHA/ASA (2021) e os consensos de cardiologia e neurologia:

• –Em pacientes de 18 a 60 anos com AVC isquêmico criptogênico confirmado e evidência de FOP com alta probabilidade causal (RoPE ≥ 7 ou presença de aneurisma de septo interatrial / shunt volumoso), a conduta recomendada é o fechamento percutâneo do FOP combinado com terapia antiplaquetária.

O que NÃO fazer: não indicar fechamento percutâneo de rotina para pacientes idosos (> 60 anos) com infartos puramente lacunares e múltiplos fatores de risco cardiovascular descontrolados, pois o FOP nesses casos costuma ser mero achado incidental.

Como isso cai nas provas

• –AVC lacunar vs. AVC embólico por FOP: o infarto lacunar é subcortical profundo (< 15 mm) e decorre de HAS/diabetes; o AVC por FOP tem padrão embólico, acometendo o córtex cerebral.
• –Fibrilação atrial vs. FOP: a FA gera êmbolos que também acometem o córtex, mas o discriminador etiológico é o ECG/Holter (ritmo irregular sem onda P) e sua conduta padrão é anticoagulação plena oral, não oclusor septal.