O que decide a resposta

"Glicemia de jejum de 99 mg/dl" associada a "IMC de 32 kg/m²" e "histórico familiar de diabetes (mãe e irmão), sedentário, em acompanhamento por hipertensão arterial".

Nosso paciente tem múltiplos fatores de risco metabólico e uma glicemia de jejum colada no teto da normalidade (limite `< 100 mg/dL`). Em cenários de alto risco com valores basais limítrofes, a glicemia de jejum e a HbA1c normais não afastam disglicemia pós-sobrecarga, e a realização do TOTG de 1 hora é o passo decisivo para flagrar alterações precoces do metabolismo glicêmico.

Raciocínio clínico

Temos um homem de 45 anos com obesidade grau I, hipertensão arterial, sedentarismo e parente de primeiro grau com DM2. O rastreamento metabólico é mandatório.

Os exames iniciais vieram tecnicamente dentro da faixa de referência (glicemia de jejum 99 mg/dL e HbA1c 5,5%), mas no limite superior do normal. Pacientes com obesidade e resistência insulínica costumam apresentar falha da secreção pós-prandial muito antes de desenvolverem hiperglicemia de jejum sustentada.

Apenas orientar mudanças e esperar até 1 ano deixaria passar uma janela de diagnóstico e intervenção precoce. Por outro lado, prescrever metformina sem um diagnóstico laboratorial firmado de disglicemia é incorreto. A glicemia capilar não tem padronização diagnóstica. A investigação deve prosseguir ativamente com sobrecarga oral de glicose.

Por que acontece

Na história natural do diabetes tipo 2, a resistência periférica à insulina e a perda precoce da primeira fase de secreção das células beta manifestam-se inicialmente como hiperglicemia pós-prandial.

Enquanto isso, a produção hepática basal de glicose ainda permanece sob controle compensatório, mantendo a glicemia de jejum falsamente tranquilizadora.

Conduta

A conduta é solicitar o TOTG de 1 hora (após sobrecarga de 75 g de glicose anidra), conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026).

Os novos pontos de corte do TOTG-1h são:

• –Normal: `< 155 mg/dL`
• –Pré-diabetes: 155 a 208 mg/dL
• –Diabetes mellitus: ≥ 209 mg/dL

Não iniciar terapia farmacológica (como metformina) enquanto não houver critério diagnóstico de pré-diabetes ou diabetes confirmado.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de decisão diagnóstica em pacientes limítrofes ou interpretação de pontos de corte de rastreamento.

• –TOTG de 1 hora vs. TOTG de 2 horas: o discriminador atual da SBD é a preferência pelo TOTG-1h por praticidade e maior acurácia precoce, com corte de DM em ≥ 209 mg/dL (no TOTG-2h clássico, o corte de DM é ≥ 200 mg/dL).
• –Exames basais normais vs. Disglicemia oculta: o discriminador é a presença de múltiplos fatores de risco metabólico somados a valores no teto do normal (jejum 90–99 mg/dL ou HbA1c 5,5–5,6%), situação que justifica prosseguir a investigação com teste de sobrecarga.
• –Indicação de metformina preventiva: o discriminador é a exigência de confirmação laboratorial prévia de pré-diabetes (jejum 100–125 mg/dL, HbA1c 5,7–6,4% ou TOTG-1h entre 155–208 mg/dL); nunca deve ser iniciada com exames normais.