O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa, em hipocôndrio direito, colúria, icterícia e febre" associada a "encontra-se confusa, taquicárdica, com frequência cardíaca= 120 bpm, pressão arterial= 70 x 50 mmHg". A presença da Pêntade de Reynolds (Tríade de Charcot + choque + rebaixamento do nível de consciência) fecha o diagnóstico de colangite aguda grave (supurativa), cuja conduta imediata mandatória é antibioticoterapia venosa associada à descompressão biliar de urgência por CPRE.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta icterícia, febre com calafrios e dor em hipocôndrio direito (Tríade de Charcot), que traduzem infecção bacteriana ascendente na árvore biliar sob regime de hipertensão/obstrução ductal. O acréscimo de instabilidade hemodinâmica (PA 70 × 50 mmHg, perfusão periférica de 5s) e disfunção neurológica (confusão mental) caracteriza a Pêntade de Reynolds e define a forma grave (tóxica/supurativa), com sepse de foco biliar.

No diagnóstico diferencial de dor em hipocôndrio direito:

A colecistite aguda cursa com febre e dor, mas classicamente apresenta sinal de Murphy positivo e não causa icterícia marcante nem choque séptico precoce por colangite.

A pancreatite aguda biliar pode cursar com dor em andar superior e choque, mas a dor é em faixa, com vômitos incoercíveis e elevação típica de amilase/lipase, sem a tríade biliar obstrutiva clássica.

A apendicite aguda ou diverticulite não justificam icterícia 3+/4+ com colúria.

Identificada a colangite aguda grave (Grau III pelos critérios de Tóquio / TG18), a reposição volêmica e o antibiótico sozinhos não resolvem o quadro: sem drenar a via biliar sob pressão, a translocação bacteriana e a bacteremia persistem. A CPRE é a via de escolha por ser minimamente invasiva e resolutiva.

Por que acontece

A obstrução da via biliar principal (geralmente por coledocolitíase) eleva a pressão intrabiliar acima de 20 cmH₂O. Esse aumento de pressão rompe a barreira hepatocitária e permite o refluxo maciço de bactérias e endotoxinas diretamente para os sinusoides hepáticos e para a circulação sistêmica, deflagrando bacteremia, choque séptico e sepse com disfunção orgânica múltipla.

Conduta

Segundo as diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018 / TG18):

• –Descompressão biliar de urgência/emergência (preferencialmente por CPRE com papilotomia e passagem de prótese biliar ou drenagem nasobiliar). Se a CPRE estiver indisponível ou falhar, realiza-se drenagem trans-hepática percutânea ou cirurgia aberta.
• –Antibioticoterapia de amplo espectro venosa imediata (ex.: ceftriaxona 2 g IV 1×/dia + metronidazol 500 mg IV a cada 8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6h).
• –Ressuscitação volêmica guiada por metas em ambiente de UTI.

O que NÃO fazer: postergar a descompressão para "esperar o antibiótico fazer efeito" ou indicar colecistectomia de urgência como primeiro passo (a vesícula não é a sede da obstrução causadora do choque e a cirurgia aberta de grande porte em paciente chocado tem altíssima mortalidade).

Como isso cai nas provas

A colangite aguda costuma ser cobrada pela identificação das tríades/pêntades clássicas ou pela estratificação de gravidade que define o tempo da drenagem biliar.

• –Colecistite Aguda: cursa com Murphy positivo e dor após ingesta gordurosa, mas sem icterícia evidente e sem colúria marcante (a obstrução é no ducto cístico, não no colédoco).
• –Colangite Aguda Não Grave (Charcot) vs. Colangite Grave (Reynolds): na não grave, o antibiótico pode preceder a CPRE eletiva/semi-urgente (24 a 48h); na grave com choque/disfunção orgânica (Reynolds), a CPRE é de urgência imediata.