O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa, em hipocôndrio direito, colúria, icterícia e febre de 38 - 39°C" associada a "confusa... pressão arterial= 70 x 50 mmHg".

A associação clássica de dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre compõe a Tríade de Charcot, que fecha colangite aguda; a adição de choque circulatório e alteração do nível de consciência completa a Pêntade de Reynolds, definindo uma colangite aguda grave (supurativa / tóxica).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro infeccioso e colestático exuberante de vias biliares. O raciocínio evolui da síndrome clínica para a gravidade da apresentação:

A presença da Tríade de Charcot (dor em HCD, febre com calafrios e icterícia) aponta infecção bacteriana do trato biliar sob pressão. Ao adicionar hipotensão (PA 70 × 50 mmHg, tempo de enchimento capilar de 5 s) e alteração do estado mental (confusão), o quadro fecha a Pêntade de Reynolds, sinalizando sepse grave / choque séptico de foco biliar.

No diagnóstico diferencial:

• –Colecistite aguda: cursa com dor em HCD (Murphy positivo) e febre, mas a icterícia é ausente ou discretíssima, pois a obstrução é do ducto cístico, mantendo a via biliar principal pérvia.
• –Pancreatite aguda: manifesta-se tipicamente com dor epigástrica em faixa e vômitos incoercíveis; embora possa ter etiologia biliar, a infecção primária com bacteremia rápida e icterícia 3+/4 decorre da estase biliar purulenta.
• –Hepatite aguda: cursa com icterícia e colúria, mas a dor é habitualmente em peso/desconforto hepático, sem quadro de abdome agudo infeccioso com sepse hiperdinâmica fulminante.

Por que acontece

A obstrução do colédoco (geralmente por cálculo) eleva a pressão intraductal acima de 20 cmH₂O, rompendo as junções oclusivas entre os hepatócitos e colangiócitos.

Essa quebra da barreira permite a translocação bacteriana maciça para os sinusoides hepáticos e a circulação sistêmica, deflagrando bacteremia, tempestade inflamatória e choque séptico distributivo.

Conduta

Pelos critérios do Tokyo Guidelines 2018 (TG18), trata-se de Colangite Aguda Grau III (grave, com disfunção neurológica e cardiovascular).

A abordagem imediata exige:

• –Estabilização hemodinâmica com cristaloides e suporte vasopressor se necessário;
• –Coleta de hemoculturas e início imediato de antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg 8/8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g 6/6h);
• –Descompressão biliar de emergência, preferencialmente endoscópica via CPRE (com papilotomia/drenagem) ou percutânea trans-hepática se a endoscopia não for factível.

Não indicar colecistectomia cirúrgica de urgência neste momento: a mortalidade cirúrgica é proibitiva na fase tóxica e a prioridade absoluta é descomprimir a via biliar principal.

Como isso cai nas provas

A colangite aguda costuma ser cobrada pelo reconhecimento das síndromes clássicas e pela indicação do tempo de descompressão. Os principais discriminadores são:

• –Colecistite aguda: obstrução no ducto cístico. Dá febre e dor no HCD com Murphy positivo, mas não dá icterícia importante.
• –Colangite aguda simples (Charcot): descompressão biliar urgente/eletiva após estabilização e antibiótico.
• –Colangite aguda grave (Reynolds): exige descompressão biliar de emergência, sob risco iminente de óbito por choque refratário.