O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: "causas frequentes de abdome agudo no paciente idoso". O acerto depende de reconhecer o perfil epidemiológico do abdome agudo geriátrico, no qual colecistite aguda (e afecções biliares em geral), diverticulite aguda, obstrução intestinal por volvo ou neoplasia e isquemia mesentérica dominam a cena.

Raciocínio clínico

No paciente idoso, o espectro do abdome agudo muda consideravelmente em relação ao adulto jovem:

A afecção biliar (como a colecistite aguda) é a causa mais comum de dor abdominal cirúrgica no idoso. Paralelamente, o volvo intestinal (com destaque para o volvo de sigmoide) é uma causa clássica de obstrução intestinal baixa nessa faixa etária, facilitada por constipação crônica, uso de psicotrópicos, mobilidade reduzida e dolicossigmoide.

Analisando os diferenciais das alternativas:

• –Doença celíaca: quadro crônico de má absorção, não causa abdome agudo. Apendicite ocorre em idosos, mas sua maior frequência é no adulto jovem/adolescente.
• –Tuberculose intestinal: causa rara e insidiosa de dor crônica ou subaguda, sem prevalência epidemiológica para justificar a resposta.
• –Intussuscepção: afecção clássica da infância (lactentes de 6 a 36 meses). Quando ocorre em adultos/idosos, é rara e quase invariavelmente associada a uma lesão anatômica como ponto de tração (ex.: adenocarcinoma intestinal), não configurando etiologia frequente.

Por que acontece

O envelhecimento fisiológico promove alterações anatômicas e de motilidade, como hipotonia cólica e constipação crônica, favorecendo o surgimento de dolicossigmoide, que predispõe à torção sobre o próprio eixo mesentérico (volvo).

Ao mesmo tempo, a prevalência de colelitíase aumenta progressivamente com a idade devido a alterações na composição da bile e na motilidade vesicular, elevando a taxa de complicações inflamatórias agudas.

Conduta

Diante de suspeita de abdome agudo no idoso, o exame de escolha para elucidação diagnóstica é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste iodado intravenoso, devido à alta frequência de apresentações atípicas e oligossintomáticas (febre e peritonite franca podem estar ausentes).

No volvo de sigmoide não complicado (sem sepse ou sinais de peritonite/isquemia), a conduta inicial é a descompressão endoscópica (sigmoidoscopia), seguida de sigmoidectomia eletiva na mesma internação. Havendo estrangulamento ou perfuração, a indicação é laparotomia de urgência (geralmente com procedimento de Hartmann).

O que NÃO fazer: nunca confiar exclusivamente no exame físico ou em leucograma normal para afastar abdome agudo cirúrgico no paciente geriátrico, pois a resposta inflamatória sistêmica costuma ser atenuada.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece em questões conceituais de epidemiologia cirúrgica ou em vinhetas de casos clínicos com idosos oligossintomáticos. Confusões clássicas:

• –Volvo de sigmoide versus Volvo de ceco: o volvo de sigmoide acomete idosos com constipação crônica/acamados e mostra o "sinal do grão de café" com ápice no hipocôndrio esquerdo/epigástrio; o volvo de ceco ocorre em adultos mais jovens/mulheres com hipermobilidade cecal, com dilatação em fossa ilíaca esquerda/hipocôndrio esquerdo.
• –Intussuscepção na infância versus no adulto: na criança é idiopática e o tratamento inicial padrão é redução hidrostática/pneumática; no idoso é rara e de indicação cirúrgica, pois a maioria decorre de neoplasia maligna subjacente atuando como "cabeça de invaginação".