Paciente masculino, 48 anos, procura atendimento no setor de emergência com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito, associado a náuseas e febre não aferida. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, afebril, com discreta dor à palpação de hipocôndrio direito, Murphy negativo. Exames laboratoriais mostram hemograma, amilase, lipase e bilirrubinas normais. O ultrassom de abdome revela múltiplos cálculos em vesícula biliar, de 0,4 a 2,5mm. A conduta mais adequada para esse paciente é:
A internação com antibioticoterapia e colecistectomia de urgência é a conduta para colecistite aguda calculosa, quadro descartado pelo sinal de Murphy negativo, ausência de febre e hemograma normal.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento invasivo terapêutico indicado para coledocolitíase ou colangite aguda, não havendo indicação quando as bilirrubinas e vias biliares estão normais.
A colangiorressonância magnética está indicada na suspeita intermediária/alta de coledocolitíase (alteração de enzimas canaliculares ou dilatação do colédoco ao ultrassom), o que nosso paciente não apresenta.
O paciente tem um episódio de cólica biliar não complicada; a conduta adequada é a analgesia, controle dietético e encaminhamento para colecistectomia videolaparoscópica em caráter eletivo.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, afebril, com discreta dor à palpação de hipocôndrio direito, Murphy negativo" associado a "hemograma, amilase, lipase e bilirrubinas normais".
A ausência de sinais inflamatórios locais (Murphy negativo) e sistêmicos (sem febre aferida ou leucocitose), somada a exames canaliculares normais, descarta colecistite aguda e coledocolitíase. Trata-se de cólica biliar simples por colelitíase sintomática não complicada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de cólica biliar: dor em hipocôndrio direito após alimentação, acompanhada de náuseas, mas com exame físico brando e exames laboratoriais totalmente inocentes.
O que mais poderia ser neste contexto de dor biliar?
- –Colecistite aguda: exigiria sinais de inflamação local (sinal de Murphy positivo) e resposta inflamatória sistêmica (leucocitose e/ou febre), além de espessamento parietal (> 3-4 mm) ao ultrassom.
- –Coledocolitíase: cursaria com padrão colestático (aumento de bilirrubina direta, FA e GGT) e frequentemente dilatação do colédoco (> 6 mm).
- –Pancreatite aguda biliar: apresentaria dor em barra e elevação de amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade.
Como todas as complicações agudas foram afastadas pelo exame clínico e laboratorial, não há indicação de cirurgia de urgência, internação prolongada ou exames invasivos.
Por que acontece
A dor da cólica biliar ocorre pela impactação transitória de um cálculo no ducto cístico durante a contração vesicular estimulada pela colecistoquinina (pós-prandial). Como o cálculo se desimpacta espontaneamente, não há isquemia mantida, proliferação bacteriana nem necrose da parede, mantendo os parâmetros inflamatórios normais.
Conduta
O manejo na emergência consiste em alívio sintomático com anti-inflamatórios não esteroidais (ex.: cetoprofeno 100 mg IV ou dipirona 1 g IV) e antiespasmódicos (ex.: escopolamina 20 mg IV), seguidos de alta com orientações dietéticas (dieta hipogordurosa).
A conduta definitiva é o agendamento de colecistectomia videolaparoscópica eletiva, indicada pelo fato de a colelitíase ter se tornado sintomática, conforme o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e as Diretrizes de Tóquio (TG18).
O que NÃO fazer: internar para cirurgia de urgência ou prescrever antibióticos empíricos, condutas reservadas exclusivamente para quadros infecciosos/inflamatórios estabelecidos (como colecistite ou colangite).
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente para diferenciar a cólica biliar simples das afecções agudas das vias biliares. As bancas colocam o paciente com dor e ultrassom positivo para avaliar se o candidato sabe discriminar a urgência da indicação eletiva:
- –Colecistite aguda: discriminada pela presença de Murphy positivo + leucocitose/febre, exigindo colecistectomia videolaparoscópica de urgência (preferencialmente em até 72 horas).
- –Coledocolitíase: discriminada pelo aumento de bilirrubina direta e dilatação de via biliar, exigindo investigação com colangiorressonância ou ecoendoscopia e desobstrução por CPRE.
Para memorizar
- –Cólica biliar simples = dor autolimitada + Murphy negativo + leucócitos e bilirrubinas normais
- –Tratamento agudo = analgesia/antiespasmódico e alta
- –Conduta definitiva = colecistectomia videolaparoscópica eletiva
- –Presença de febre aferida + Murphy positivo + leucocitose = colecistite aguda (cirurgia na urgência)
- –Icterícia/colestase = investigar coledocolitíase antes de operar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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