O que decide a resposta

"estável hemodinamicamente" somado a "FAST (...) demonstrou moderada quantidade de líquido peri-hepático e periesplênico". No trauma abdominal contuso, a regra fundamental que decide a conduta é: FAST positivo + estabilidade hemodinâmica = Tomografia Computadorizada (TC) de abdome com contraste.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu trauma contuso e apresenta líquido livre intraperitoneal identificado pelo FAST. A partir daqui, a tomada de decisão divide-se estritamente pela estabilidade hemodinâmica:

Se o paciente estivesse hemodinamicamente instável com FAST positivo, a resposta seria laparotomia exploradora imediata, pois a cavidade abdominal seria assumida como o sítio do choque hemorrágico.

Como o paciente está consciente e estável, temos tempo e segurança para levá-lo à tomografia. O FAST apenas aponta a presença de fluido, mas não detalha a integridade dos órgãos nem gradua a lesão. A TC de abdome com contraste intravenoso é o padrão-ouro para caracterizar qual víscera sangrou (baço, fígado, rim), definir o grau da lesão e verificar a presença de blush arterial (extravasamento ativo de contraste), viabilizando o tratamento não operatório (TNO).

Por que acontece

O FAST detecta líquido em espaços dependentes (hepatorrenal e esplenorrenal), mas não avalia com precisão a anatomia parenquimatosa nem o retroperitônio. Com a estabilidade preservada, o risco do transporte até o tomógrafo é baixo e o ganho anatômico da TC orienta se a conduta será conservadora, angiográfica ou cirúrgica.

Conduta

Realizar tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, mantendo equipe treinada e monitorização contínua durante o trajeto e a execução do exame (ATLS 11ª edição / World Society of Emergency Surgery - WSES).

Confirmada lesão de víscera sólida sem extravasamento ativo e sem sinais de peritonite, adota-se o tratamento não operatório (TNO) em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva, com monitorização de sinais vitais, dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito e exame físico abdominal seriado.

O que NÃO fazer: indicar laparotomia de rotina apenas pela presença de hemoperitônio em paciente estável (laparotomia não terapêutica acrescenta morbidade evitável) e NÃO indicar lavado peritoneal diagnóstico (LPD), método invasivo e em desuso quando há FAST e TC disponíveis.

Como isso cai nas provas

O trauma abdominal contuso costuma ser cobrado em bifurcações de conduta baseadas no estado hemodinâmico. As principais distinções são:

• –Trauma contuso com FAST positivo + INSTABILIDADE: conduta é Laparotomia Exploradora.
• –Trauma contuso com FAST positivo + ESTABILIDADE: conduta é Tomografia Computadorizada.
• –Lesão de víscera sólida (manejo conservador preferencial no estável) vs. Lesão de víscera oca (discriminador: ar livre retro/intraperitoneal ou peritonite franca, exigindo cirurgia imediata).