O que decide a resposta

"Teste ergométrico com depressão do segmento ST maior que 2 mm em múltiplas derivações." O achado de infradesnivelamento de ST ≥ 2 mm precoce ou em múltiplas derivações no teste ergométrico define alto risco cardiovascular (mortalidade anual > 3%), indicando a necessidade de estratificação invasiva com cineangiocoronariografia.

Raciocínio clínico

Na estratificação funcional da doença coronariana crônica, procuramos identificar pacientes sob risco aumentado de morte e infarto, nos quais a revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica) traz benefício prognóstico e alívio sintomático.

Os critérios de alto risco no teste ergométrico incluem: depressão do segmento ST ≥ 2 mm (especialmente se horizontal ou descendente), acometimento de múltiplas derivações, surgimento em carga baixa (< 5 METs), persistência no período de recuperação (> 5 minutos) e queda da pressão arterial sistólica durante o esforço.

Analisando as outras opções:

• –Estenose coronariana de 40% é lesão não obstrutiva (< 50%) e não gera isquemia miocárdica hemodinamicamente significativa.
• –LDL de 110 mg/dL é um fator de risco modificável que exige otimização farmacológica, mas não estratifica gravidade funcional aguda nem define alto risco isoladamente.
• –Angina de repouso isolada há 6 meses sem recorrência caracteriza evento passado já estabilizado, sem preencher critério de alto risco ativo.

Por que acontece

O infradesnivelamento de ST extenso e profundo reflete isquemia subendocárdica difusa e grave, desencadeada pelo desbalanço acentuado entre a oferta e a demanda de oxigênio durante o esforço físico.

Quando ocorre em múltiplas derivações, sugere acometimento de grande massa miocárdica em risco, habitualmente associada à lesão de tronco de coronária esquerda ou doença multiarterial grave.

Conduta

Conforme a Diretriz de Doença Coronária Crônica da SBC (2024) e ESC (2024):

Indicar cineangiocoronariografia (estratificação invasiva) para avaliação anatômica e definição da estratégia de revascularização (angioplastia com stent farmacológico ou cirurgia de revascularização miocárdica).

Manter e otimizar a terapia médica padrão-ouro: antiagregação plaquetária com AAS 100 mg/dia, estatina de alta potência (atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg, visando LDL < 50 mg/dL para risco muito alto) e antianginosos de primeira linha, como betabloqueadores (ex.: metoprolol, carvedilol) titulados para FC de repouso entre 55-60 bpm.

O que NÃO fazer: não manter o paciente apenas em tratamento conservador ambulatorial sem coronariografia na presença de marcadores de isquemia de alto risco, pois há benefício anatômico claro na intervenção.

Como isso cai nas provas

O tema de Doença Coronariana Crônica costuma exigir o reconhecimento dos critérios não invasivos que obrigam a transição do tratamento puramente clínico para a abordagem invasiva. Principais confusões conceituais:

• –Síndrome Coronariana Aguda sem Supra (SCA sem supra): dor anginosa em repouso, em crescendo ou de início recente (< 20 minutos de alívio), com alteração eletrocardiográfica aguda ou elevação de troponina. O discriminador para a DAC crônica é a instabilidade temporal recente e os biomarcadores positivos.
• –DAC anatômica obstrutiva versus funcional: estenose anatômica moderada (40-60%) sem documentação de isquemia versus teste funcional de alto risco. O discriminador é a isquemia miocárdica documentada (> 10% do ventrículo esquerdo na cintilografia/ressonância ou alteração grave ao esforço), que é o real guia de intervenção.