O que decide a resposta

"Murmúrio vesicular abolido no hemitórax esquerdo, cuja expansibilidade está diminuída, e a saturação de O2 é de 89%" associado a "crepitação no esterno" após impacto contra guidão. Esse conjunto aponta simultaneamente para acometimento pulmonar com hipoxemia (pneumotórax/hemotórax/contusão) e trauma torácico anterior de alto impacto com fratura esternal, com risco direto de contusão miocárdica e arritmias.

Raciocínio clínico

Nosso paciente foi vítima de trauma torácico contuso com dois focos críticos evidentes ao exame físico:

Primeiro, o acometimento pleuropulmonar à esquerda: MV abolido, expansibilidade diminuída, taquipneia (FR 26 irpm) e hipoxemia importante (SatO₂ 89%). O paciente já está em deterioração da função respiratória por pneumotórax ou hemotórax associado, com risco iminente de insuficiência respiratória franca se não for prontamente abordado.

Segundo, o trauma esternal direto ("queda sobre o guidão" com "crepitação no esterno"): fraturas e impactos esternais concentram energia sobre o mediastino anterior, exatamente onde o ventrículo direito repousa. Isso gera alta suspeita de contusão miocárdica (trauma cardíaco contuso), cujo principal desfecho precoce são arritmias cardíacas e disfunção ventricular.

Portanto, as complicações evolutivas esperadas e temidas são a falência respiratória e as arritmias cardíacas.

Por que acontece

O colapso pulmonar reduz a área de troca gasosa e gera shunt intrapulmonar, levando à hipoxemia e insuficiência respiratória. No coração, o impacto esternal direto causa lesão mecânica nas fibras miocárdicas (edema, hemorragia intersticial e necrose focal), criando focos ectópicos e instabilidade elétrica que deflagram arritmias.

Conduta

A conduta imediata segue o ATLS 11ª edição (American College of Surgeons, 2025):

• –B (Respiração): Oxigenoterapia sob máscara com reservatório e descompressão/drenagem em selo d'água do hemitórax esquerdo (toracostomia com dreno tubular) para alívio imediato da mecânica ventilatória e correção da hipoxemia.
• –C (Circulação): Acesso venoso calibroso, avaliação de estabilidade hemodinâmica e monitorização eletrocardiográfica contínua obrigatória por no mínimo 24 horas para rastreio de arritmias pelo trauma esternal/contusão miocárdica, além de ECG de 12 derivações e dosagem seriada de troponina.

Não transportar o paciente instável respiratoriamente para tomografia computadorizada antes de garantir a via aérea e realizar a drenagem torácica.

Como isso cai nas provas

• –Contusão miocárdica vs. Tamponamento cardíaco: o discriminador é que o tamponamento causa choque obstrutivo com tríade de Beck (hipotensão, estase jugular, bulhas abafadas) e necessita de janela pericárdica/pericardiocentese, enquanto a contusão miocárdica cursa tipicamente com alterações eletrocardiográficas/arritmias e necessita de monitorização contínua.
• –Pneumotórax hipertensivo vs. Pneumotórax simples: o discriminador é a repercussão hemodinâmica (hipotensão, desvio de traqueia e turgência jugular no hipertensivo, exigindo punção descompressiva imediata antes do dreno).