O que decide a resposta

"Há sangramento ativo no local e um hematoma em expansão subjacente", somado a "sua garganta está apertada e que ele não consegue engolir, e sua namorada diz que sua voz soa estranha". A presença de hematoma cervical em expansão associado a sinais clínicos de compressão de via aérea (disfonia, disfagia e sensação de sufocamento) define a necessidade imperativa de obter uma via aérea definitiva imediata antes que a distorção anatômica impeça a visualização das cordas vocais.

Raciocínio clínico

O trauma cervical penetrante (neste caso, em Zona II — entre a cartilagem cricoide e o ângulo da mandíbula) divide os pacientes em dois grandes grupos: aqueles com hard signs (instabilidade imediata) e aqueles estáveis para propedêutica armada.

Nosso paciente apresenta múltiplos "hard signs": hematoma em expansão, sangramento ativo, disfonia e disfagia. O hematoma contido pelas fáscias cervicais comprime progressivamente a árvore laringotraqueal.

A sequência lógica de condutas neste caso é:

• –O controle inicial do sangramento externo ("x") já foi estabelecido com pressão direta;
• –A prioridade imediata seguinte é a proteção da via aérea ("A"), realizando a intubação orotraqueal sob visualização direta antes que o edema e o desvio anatômico fechem a glote;
• –A cricotireoidostomia não é o passo inicial, mas deve estar pronta como plano de resgate caso ocorra falha na intubação;
• –Exames de imagem (angiotomografia ou angiografia) são proscritos em pacientes com via aérea ameaçada ou instabilidade clínica antes do controle definitivo do tubo.

Por que acontece

As fáscias cervicais formam compartimentos rígidos e inextensíveis. A lesão vascular sob essas fáscias gera acúmulo pressórico de sangue que empurra a traqueia e a laringe contra as estruturas contralaterais, causando estenose mecânica do lúmen e edema da mucosa glótica, o que explica a disfonia e a disfagia progressivas.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025):

• –Garantir intubação orotraqueal precoce com sequência rápida ou com paciente acordado assistido por videolaringoscopia/fibroscopia, mantendo material de cricotireoidostomia cirúrgica imediatamente disponível à beira do leito caso a laringoscopia seja inviável;
• –Manter a compressão digital direta sobre o ponto de sangramento ativo;
• –Encaminhar para exploração cirúrgica em centro cirúrgico após a estabilização da via aérea.

O que NÃO fazer:

• –Jamais encaminhar o paciente para sala de tomografia ou angiografia antes de intubar;
• –Jamais realizar exploração digital da ferida ou clampeamento às cegas no pescoço, pelo alto risco de lesão iatrogênica de estruturas vasculonervosas nobres (como o nervo vago e a artéria carótida).

Como isso cai nas provas

O trauma cervical penetrante costuma aparecer avaliando a tomada de decisão entre conduta cirúrgica/invasiva de emergência versus propedêutica com imagem:

• –Intubação precoce vs. Angiotomografia: o discriminador é a presença de hard signs de via aérea (hematoma expansivo, enfisema subcutâneo maciço, estridor, disfonia) — na presença deles, a via aérea é abordada primeiro; a angio-TC fica restrita ao paciente estável e assintomático.
• –Intubação orotraqueal vs. Cricotireoidostomia imediata: o discriminador é a integridade laringotraqueal — a cricotireoidostomia é conduta inicial em trauma laringotraqueal com fratura/disrupção óbvia; no hematoma expansivo por lesão vascular, tenta-se a IOT precoce (com material de resgate cirúrgico aberto).