O que decide a resposta

A análise item a item dos conceitos fundamentais de urologia decide a questão: cálculos de infecção são de estruvita (não oxalato); no hilo renal, o ureter/pelve é a estrutura mais posterior (relação ântero-posterior V-A-U: Veia, Artéria, Ureter); a síndrome de Von Hippel-Lindau é autossômica dominante; e mais de 90-95% das neoplasias testiculares são de células germinativas. A única afirmativa verdadeira é a de que a grande maioria dos cânceres de próstata são adenocarcinomas.

Raciocínio clínico

Vamos julgar cada afirmativa para montar a sequência correta:

• Item 1 (FALSO): embora o oxalato de cálcio seja o tipo histológico mais frequente de cálculo urinário (~70-80%), a litíase associada à infecção crônica por bactérias produtoras de urease (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) é composta por estruvita (fosfato de amônio e magnésio), formadora típica de cálculos coraliformes.

• Item 2 (VERDADEIRO): mais de 95% das neoplasias malignas prostáticas correspondem ao adenocarcinoma acinar, originado predominantemente na zona periférica da glândula.

• Item 3 (FALSO): anatomicamente, a disposição clássica dos elementos hilares renais no sentido ântero-posterior é: veia renal (mais anterior), artéria renal (intermediária) e pelve renal/ureter (mais posterior).

• Item 4 (FALSO): a síndrome de von Hippel-Lindau (VHL) é transmitida por herança autossômica dominante (mutação no gene supressor tumoral VHL no cromossomo 3p), cursando com carcinoma de células renais de células claras, feocromocitoma e hemangioblastomas.

• Item 5 (FALSO): mais de 90% a 95% das neoplasias primárias de testículo são tumores de células germinativas (seminomas e não-seminomas). Tumores de estroma gonadal/células intersticiais (como os de células de Leydig e Sertoli) representam menos de 5% dos casos.

A sequência final é F - V - F - F - F.

Por que acontece

Bactérias produtoras de urease clivam a ureia urinária em amônia e dióxido de carbono, alcalinizando a urina (pH > 7,0). A alta concentração de amônio combinada ao pH alcalino precipita sais de magnésio e fosfato, originando cristais de estruvita e apatita de carbonato, que crescem rapidamente preenchendo os cálices renais.

Conduta

Para nefrolitíase por estruvita (cálculos coraliformes), a conduta padrão-ouro é a remoção cirúrgica completa (habitualmente por nefrolitotripsia percutânea - NLPC), associada a antibioticoterapia direcionada por urocultura para erradicar o foco infeccioso residual.

Não realizar apenas tratamento conservador ou litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) isolada em cálculos coraliformes volumosos, pois fragmentos residuais infectados perpetuam a infecção e levam à perda progressiva da função renal ou sepse.

Como isso cai nas provas

Questões de anatomia cirúrgica e fundamentos de urologia costumam testar pegadinhas conceituais clássicas em blocos de verdadeiro ou falso. Os principais pontos de confusão são:

• –Cálculo de estruvita vs. Cálculo de oxalato de cálcio: o discriminador é a associação com infecção por germes produtores de urease (Proteus) e urina alcalina (pH > 7,0), exclusiva da estruvita.
• –Relação hilar renal: a regra mnemônica V-A-U (Veia anterior, Artéria média, Ureter posterior) resolve qualquer inversão anatômica formulada pelas bancas.
• –Tumores testiculares germinativos vs. do estroma: seminomas e não-seminomas formam > 90% das neoplasias malignas testiculares, enquanto Leydig/Sertoli são a minoria (< 5%) e frequentemente produzem alterações endócrinas (virilização ou feminização).