O que decide a resposta

"Dor em membros inferiores ao caminhar curtas distâncias (...) alívio da dor ocorre com o repouso. Durante o exame físico, o pulso dos membros inferiores está diminuído e apresenta palidez cutânea." Essa tríade clássica de claudicação intermitente, diminuição de pulsos distais e palidez aos esforços/elevação em um paciente tabagista fecha o diagnóstico clínico de insuficiência arterial periférica (doença arterial obstrutiva periférica - DAOP).

Raciocínio clínico

O caso traz o protótipo do paciente vascular: homem idoso, hipertenso e tabagista de longa data com sintomas de isquemia de esforço (claudicação intermitente típica).

O que mais poderia ser?

Trombose venosa profunda (TVP) causa dor súbita e contínua, associada a edema assimétrico e empastamento de panturrilha, sem relação de melhora imediata com o repouso após marcha e com pulsos preservados.

Doença venosa crônica (varizes) cursa com sensação de peso e cansaço nos membros ao final do dia ou ortostase prolongada, que melhora com elevação dos membros, e não dor em queimação/cãibra desencadeada por caminhada com distância fixa.

Erisipela é uma infecção bacteriana aguda da derme e hipoderme com sinais flogísticos intensos (eritema bem delimitado, calor, edema) e febre, sem histórico de claudicação.

Por que acontece

A placa aterosclerótica estenosa a luz arterial e limita o fluxo sanguíneo muscular. Em repouso, a oferta de oxigênio supre a demanda basal, mas durante a marcha o consumo metabólico muscular aumenta e o fluxo estenótico não acompanha, gerando isquemia tecidual transitória, acúmulo de ácido lático e dor muscular típica que cessa minutos após interromper o esforço.

Conduta

A abordagem inicial da DAOP sintomática não crítica (estágio II de Fontaine / categorias 1-3 de Rutherford), de acordo com a Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e a diretriz AHA/ACC 2024:

• –Cessação obrigatória do tabagismo e controle pressórico/glicêmico estrito.
• –Terapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia.
• –Estatina de alta potência (ex.: atorvastatina 40-80 mg/dia) com meta de LDL < 50 mg/dL.
• –Programa de exercício físico supervisionado (caminhada até o limiar de dor, no mínimo 30-45 min, 3x/semana).
• –Terapia medicamentosa sintomática opcional: cilostazol 100 mg 2x/dia para aumentar a distância de claudicação.

O que NÃO fazer: não indicar revascularização invasiva (cirúrgica ou endovascular) de imediato para claudicação sem antes tentar tratamento clínico otimizado por 3 a 6 meses, a menos que haja isquemia crítica (dor de repouso ou lesão trófica).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico diferencial entre causas de dor em membros inferiores e estadiamento clínico/conduta. Principais confusões:

• –Oclusão arterial aguda: discriminada pelo início súbito (horas/dias) e os "6 Ps" (dor aguda intensa, palidez, ausência de pulsos, parestesia, paralisia e poiquilotermia), enquanto a DAOP crônica é insidiosa e previsível ao esforço.
• –Claudicação neurogênica (estenose de canal medular): a dor piora na extensão da coluna (ao ficar em pé ou descer ladeiras) e melhora ao fletir o tronco para a frente (posição do carrinho de supermercado), sem alterações de pulsos arteriais ou palidez cutânea.
• –Pé diabético: pode coexistir neuropatia com vasculopatia; o discriminador do componente puramente neuropático é a perda de sensibilidade protetora com pulsos palpáveis e pele quente.