O que decide a resposta

A pergunta é direta sobre a composição do escore: FIB-4 é calculado pela fórmula `(Idade × AST) / (Plaquetas × √ALT)`. Portanto, as variáveis necessárias são idade, AST, ALT e plaquetas.

Raciocínio clínico

Na avaliação da doença hepática esteatótica metabólica (DHEM / MASLD), o principal determinante de desfecho clínico, mortalidade cardiovascular e hepática é a presença e o estadiamento de fibrose hepática.

Como a biópsia hepática é invasiva e a elastografia transitória (FibroScan) nem sempre está disponível de imediato, utilizamos escores sorológicos simples para triagem inicial.

O FIB-4 foi desenvolvido inicialmente para coinfecção HIV/HCV e validado na esteatose metabólica para afastar fibrose avançada (F3-F4):

• –FIB-4 `< 1,30` (ou `< 2,00` se idade `≥ 65 anos`): baixo risco de fibrose avançada (alto valor preditivo negativo). O paciente pode ser seguido na atenção básica com controle metabólico e reavaliação a cada 2 a 3 anos.
• –FIB-4 `> 2,67`: alto risco de fibrose avançada/cirrose. Exige encaminhamento ao especialista e investigação complementar.
• –FIB-4 entre `1,30 e 2,67`: risco intermediário. Exige um segundo método não invasivo, preferencialmente elastografia hepática.

Por que acontece

Com a progressão da fibrose para cirrose, ocorrem duas alterações marcantes: inversão da relação AST/ALT (pela redução do clearance hepático de AST e lesão mitocondrial) e plaquetopenia, secundária ao hiperesplenismo por hipertensão portal e à menor produção hepática de trombopoietina. A idade entra como fator de tempo de exposição ao dano tecidual.

Conduta

Conforme o consenso da AASLD 2023 e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH 2023), todo paciente com esteatose hepática associada a fatores de risco metabólicos (obesidade, diabetes tipo 2, dislipidemia, síndrome metabólica) deve ter o FIB-4 calculado na atenção primária.

Se o FIB-4 for de risco intermediário ou alto, a conduta é solicitar elastografia hepática transitória para mensurar a rigidez hepática (em kPa) e definir a necessidade de estadiamento invasivo ou rastreio de varizes e carcinoma hepatocelular.

Não se deve solicitar biópsia hepática rotineiramente como primeiro passo sem antes aplicar os escores não invasivos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como memorização direta de fórmulas ou na tomada de conduta em pacientes com esteatose em USG de rotina. As confusões clássicas são:

• –NAFLD Fibrosis Score (NFS): além de idade, plaquetas, AST e ALT, o NFS também exige IMC, glicemia de jejum/diabetes e albumina.
• –Escore APRI: utiliza apenas AST e plaquetas (calculado em relação ao limite superior da normalidade da AST), muito usado na hepatite C.
• –Child-Pugh: avalia prognóstico de cirrose já estabelecida (Bilirrubina, Albumina, RNI, Ascite e Encefalopatia), e não risco de fibrose inicial na esteatose assintomática.