No departamento de emergência estão em observação 4 pacientes, todos com tratamento inicial para o quadro e em uso de oxigenioterapia suplementar adequada. Paciente 1: mulher, 65 anos, diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada, frequência respiratória= 25 rpm, gasometria arterial com pH = 7,38 (VR = 7,35 -07,45), PaO2= 60 mmHg, PaCO2 = 57 mmHg (VR = 80-100 mmHg), Saturação de O2 = 90%, Bic= 35 mEq/l (VR = 22-26 mEq/L). Paciente 2: homem, 27 anos, diagnóstico de asma exacerbada, frequência respiratória= 28 rpm, gasometria arterial com pH= 7,48 (VR= 7,35 -07,45), PO2= 55 mmHg (VR= 80-100 mmHg), PCO2= 32 mmHg (VR= 35-45 mmHg), Bic= 26 mEq/l (VR= 22-26 mEq/L), Saturação de O2= 85%. Paciente 3: mulher, 70 anos, diagnóstico de edema agudo de pulmão, frequência respiratória= 25 rpm, gasometria arterial com pH= 7,43 (VR= 7,35 -07,45), PaO2= 55 mmHg (VR= 80-100 mmHg), PaCO2= 36 mmHg (VR= 35-45 mmHg), Bic= 26 mEq/l (VR= 22-26 mEq/L), Saturação de O2= 87% Paciente 4: homem, 35 anos, diagnóstico de pneumonia lobar direita, frequência respiratória = 28 rpm, gasometria arterial com pH= 7,20 (VR= 7,35 -07,45), PaO2= 55 mmHg (VR= 80-100 mmHg), PCO2= 58 mmHg (VR= 35-45 mmHg), Bic= 22 mEq/l (VR= 22-26 mEq/L), Saturação de O2= 85%. Para qual dos pacientes descritos acima está indicada a ventilação mecânica invasiva imediata?
O pH de 7,38 indica que o paciente, embora hipercápnico, está compensado (bicarbonato elevado compensa a retenção de CO2), sendo possível manter o manejo clínico e O2 suplementar.
O paciente apresenta alcalose respiratória (pH 7,48 e PCO2 baixa), o que indica que ele ainda consegue realizar trabalho ventilatório para eliminar CO2, não havendo indicação de IOT imediata.
O paciente possui pH dentro da faixa da normalidade, o que sinaliza estabilidade metabólica; o manejo inicial do edema agudo de pulmão deve ser com VNI (pressão positiva), não IOT imediata.
O paciente apresenta quadro de falência respiratória aguda com acidose respiratória grave (pH 7,20), denotando exaustão muscular e necessidade de suporte ventilatório invasivo imediato.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumointensivismo › Insuficiência Respiratória Aguda
Resumo direto
O Paciente 4 apresenta insuficiência respiratória aguda hipercápnica grave associada a acidose respiratória descompensada, necessitando de suporte ventilatório invasivo imediato. Os demais pacientes possuem quadros estáveis ou compensados que permitem terapia conservadora (O2, broncodilatadores ou VNI).
Raciocínio clínico
A decisão pela intubação orotraqueal (IOT) baseia-se na exaustão muscular e na incapacidade de manter a homeostase ácido-básica. O Paciente 4 evoluiu com pH 7,20, indicando falência ventilatória aguda (acidose respiratória). O Paciente 1 tem retenção crônica de CO2 compensada pelo rim (Bic elevado), mantendo pH normal. O Paciente 2 apresenta alcalose respiratória compensatória (taquipneia), sinalizando esforço, mas não falência. O Paciente 3 tem edema pulmonar, onde a primeira linha é VNI, e seu pH ainda está próximo da normalidade.
Conduta
Ventilação mecânica invasiva (VMI) para o Paciente 4, via sequência rápida de intubação (SRI), para correção da hipoxemia e da acidose respiratória (redução da PCO2). Não se deve postergar a IOT em vigência de acidose respiratória grave com pH < 7,25 por simples tentativa de VNI, pois o trabalho respiratório já é insustentável. O tratamento de suporte, como apenas oxigenioterapia sob máscara, está contraindicado pois não resolve a hipoventilação alveolar.
O que decide a resposta
"pH = 7,20, PaO2= 55 mmHg, PCO2 = 58 mmHg" — a combinação de acidose respiratória significativa e hipoxemia refratária em um quadro de pneumonia denota fadiga muscular respiratória iminente ou instalada. A alternativa A (Paciente 1) falha porque o pH 7,38 mostra um paciente em equilíbrio ácido-básico, condizente com DPOC retentor crônico que não requer IOT imediata.
Resumo final para memorização
- –pH < 7,25 em contexto de insuficiência respiratória aguda = alto risco de fadiga e necessidade de VMI.
- –DPOC retentor: foco no pH. Se o pH está normal, o paciente tolera o CO2 elevado.
- –Asma/EAP: suporte com VNI é a primeira linha, a menos que haja rebaixamento de consciência ou choque.
- –Pneumonia com acidose grave: falência respiratória franca, intubação sem demora.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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