Paciente feminina, 55 anos, portadora de artrite reumatoide, uso de prednisona 10 mg há 10 anos. Realizou cirurgia para correção de hérnia de hiato, sem intercorrências. No primeiro dia de pós-operatório, apresentou fraqueza e vômitos, seguido de hipotensão. Ao exame, apresentava-se sonolenta, mas despertável, com sudorese fria e palidez cutânea. Pressão arterial = 80/40 mmHg, frequência cardíaca = 120 bpm, temperatura: 37,6°C, frequência respiratória = 20 rpm, Tempo de Enchimento Capilar (TEC) = 5s. Glicemia capilar = 65. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Abdome flácido, doloroso à palpação, sem sinais de renitência. Transferida para a Unidade de Terapia Intensiva, sendo iniciada reposição volêmica e coleta de exames laboratoriais. Após infusão de 2.000 ml de cristaloide, a paciente persistia com sinais de choque. Os exames laboratoriais mostraram: sódio = 131 mEq/L (VR = 135–145 mEq/L), potássio = 5,8 mEq/L (VR = 3,5–5 mEq/L), gasometria arterial com pH = 7,3 (VR= 7,35–7,45), PaO2 = 80 mmHg (VR = 80–100 mmHg), PaCO2 = 28 mmHg (VR = 35–45 mmHg), Bic = 18 mEq/L (VR = 22–26 mEq/L), saturação de O2 = 96%; lactato arterial = 12 mg/dl (VR = 4,5 a 10,0 mg/dl), hemograma com hemoglobina = 10 g% (VR = 11,7–15,7), hematocrito = 40% (36-47%), leucocitos = 12.000/mm³ (VR = 4.000–11.000/mm³), bastões = 3% (VR = 0–5%), plaquetas = 200 mil/mm³ (VR = 150 a 450 mil/mm³). Baseado na hipótese diagnóstica do quadro clínico acima, assinale a alternativa CORRETA a respeito do tratamento indicado:
A antibioticoterapia não é a prioridade, pois não há evidência clínica de foco infeccioso, e a persistência do choque após 2L de cristaloide sinaliza falha do eixo adrenal, que precisa de reposição hormonal.
Embora a noradrenalina seja indicada, não há indicação de reabordagem cirúrgica, pois o quadro clínico-laboratorial é compatível com crise adrenal, e não com abdome agudo cirúrgico pós-operatório (abdome flácido).
A noradrenalina estabiliza o tônus vascular enquanto a hidrocortisona repõe o glicocorticoide deficiente, sendo a conduta salvadora na insuficiência adrenal aguda.
A anemia é leve (Hb 10 g/dL) e não explica o choque, sendo a transfusão de hemácias contraindicada, pois não resolve o problema central que é a crise adrenal.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
Resumo direto
Paciente com insuficiência adrenal aguda secundária à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pelo uso crônico de corticoide (crise adrenal), desencadeada pelo estresse cirúrgico. O quadro é caracterizado por choque refratário a volume, hiponatremia e hiperpotassemia.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta "uso de prednisona 10 mg há 10 anos", o que causa atrofia das suprarrenais. O estresse de uma cirurgia exige aumento na produção de cortisol; a incapacidade de resposta leva à crise adrenal (choque distributivo + hipovolêmico). O diagnóstico é clínico-laboratorial: hipotensão, taquicardia, hiponatremia, hiperpotassemia e glicemia baixa ("65 mg/dl"), não revertendo com volume ("persistia com sinais de choque").
Conduta
Hidrocortisona (dose de estresse: 100 mg IV de 8/8h ou 6/6h) é a prioridade absoluta para repor o glicocorticoide deficiente. A noradrenalina é utilizada como suporte hemodinâmico adjuvante enquanto o corticoide reverte a sensibilidade dos receptores adrenérgicos. Não postergar a hidrocortisona com base apenas em exames de imagem; o atraso aumenta a mortalidade.
O que decide a resposta
A combinação de "uso de prednisona 10 mg há 10 anos" (causa), "hipotensão", "choque refratário a 2.000 ml de cristaloide" (choque adrenal), "sódio = 131 mEq/L" e "potássio = 5,8 mEq/L" (distúrbios eletrolíticos clássicos da deficiência de mineralocorticoide/glicocorticoide) fecha o diagnóstico de crise adrenal. A alternativa A falha por focar em antibiótico em um quadro cuja causa base é hormonal, não infecciosa. A alternativa D falha pois a hemoglobina de 10 g/dL não justifica a gravidade do choque e a transfusão não trata a insuficiência adrenal.
Resumo final para memorização
- –Crise adrenal: choque refratário a volume + hiponatremia + hiperpotassemia + hipoglicemia.
- –Fator de risco: uso crônico de corticoide (>5mg/dia de prednisona ou equivalente por >3 semanas).
- –Tratamento: Reposição de glicocorticoide (Hidrocortisona IV) + suporte volêmico + vasopressor se necessário.
- –Não espere dosagem de cortisol basal se a suspeita clínica é alta: trate imediatamente.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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