O que decide a resposta

A pergunta pede as "imunizações recomendadas e liberadas durante período gestacional".

A regra básica que resolve a questão é simples: vacinas de vírus vivos atenuados (como a tríplice viral) são formalmente contraindicadas na gestação pelo risco teórico de infecção congênita e teratogênese. Como as alternativas A, B e D trazem a tríplice viral, a única combinação segura e recomendada é a C (dTpa, influenza e hepatite B).

Raciocínio clínico

Nossa paciente está na 10ª semana de gestação e não tem registro vacinal prévio. Diante de uma gestante sem comprovação de imunização, precisamos montar o calendário vacinal do pré-natal.

As vacinas recomendadas de rotina na gestação são compostas por vírus inativados, fragmentos proteicos ou toxoides:

• –Influenza: dose única anual em qualquer idade gestacional.
• –Hepatite B: esquema de 3 doses (0, 1 e 6 meses) em qualquer idade gestacional para gestantes não vacinadas ou com sorologia negativa.
• –dT/dTpa: proteção contra tétano, difteria e coqueluche. Como ela não tem histórico, recebe o esquema de 3 doses (2 doses de dT + 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana).

Por outro lado, as vacinas de vírus vivos atenuados — tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola) e varicela — não podem ser administradas na gestação. Se a paciente não for imune, essas vacinas devem ser feitas no puerpério imediato.

Por que acontece

Vacinas de vírus vivos atenuados contêm patógenos capazes de replicação branda no hospedeiro. Na gestação, há o risco de o vírus atenuado atravessar a barreira hematoplacentária e causar infecção fetal ou defeitos congênitos (risco clássico da síndrome da rubéola congênita).

Vacinas inativadas e toxoides não se multiplicam no organismo materno e induzem produção de IgG, que atravessa a placenta a partir do segundo trimestre e confere imunidade passiva protetora ao recém-nascido nos primeiros meses de vida.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (Programa Nacional de Imunizações - PNI):

• –dTpa: administrar 1 dose a cada gestação a partir da 20ª semana (preferencialmente entre a 27ª e a 36ª semana). Em gestantes sem histórico prévio, fazer 2 doses de dT e 1 dose de dTpa, respeitando o intervalo mínimo de 30 a 60 dias entre as doses.
• –Influenza: 1 dose anual durante a campanha sazonal, em qualquer trimestre gestacional.
• –Hepatite B: 3 doses (0, 1 e 6 meses) por via intramuscular, liberada em qualquer trimestre.
• –Vírus Sincicial Respiratório (VSR): vacina recombinante bivalente indicada em dose única a cada gestação, a partir de 28 semanas.

O que NÃO fazer: jamais prescrever vacinas com vírus atenuados (tríplice viral, varicela, dengue) durante a gestação. Caso ocorra vacinação inadvertida com vírus vivo, não se orienta a interrupção da gravidez, mas sim o seguimento clínico e ultrassonográfico habitual.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em perguntas diretas sobre indicação e contraindicação no pré-natal, explorando os seguintes contrastes:

• –Tríplice viral vs. dTpa: a tríplice viral é contraindicada (vírus vivo atenuado); a dTpa é mandatória a cada gestação a partir de 20 semanas para proteger o concepto contra a coqueluche neonatal.
• –Febre amarela na gestação: é vacina de vírus vivo atenuado e contraindicada de rotina. O discriminador para liberá-la é a situação de alto risco de exposição epidemiológica inevitável (viagem inadiável ou surto em área com transmissão ativa), após avaliação individual de risco-benefício.
• –Vacinação inadvertida com vírus vivo: não indica interrupção da gestação nem conduta invasiva; apenas acompanhamento pré-natal regular.