O que decide a resposta

"Hiperemia em nádegas, região interna de coxas e região genital, poupando pregas." O acometimento exclusivo das superfícies convexas com poupar as pregas fecha o diagnóstico de dermatite de contato por irritante primário (dermatite das fraldas).

Raciocínio clínico

A localização das lesões é o elemento central do diagnóstico diferencial nas lesões da área de fraldas.

Quando o eritema acomete as superfícies que mantêm contato direto com o atrito da fralda, urina e fezes (nádegas, genitália externa e face interna das coxas), poupando o fundo das dobras anatômicas, trata-se de dermatite de contato por irritante primário.

Se houvesse envolvimento importante das dobras com pápulas ou pústulas satélites periféricas, a hipótese principal seria candidíase das fraldas. A dermatite seborreica acomete preferencialmente as dobras com escamas amareladas e untuosas, associando-se com frequência a lesões no couro cabeludo (crosta láctea). O impetigo bolhoso cursa com vesículas e bolhas flácidas que se rompem deixando crostas ou colaretes descamativos, sem padrão restrito a convexidades.

Por que acontece

A oclusão prolongada pela fralda eleva a umidade local e macera o estrato córneo, enquanto enzimas fecais (proteases e lipases) ativadas pelo pH alcalino da urina degradam a barreira cutânea nas áreas de maior atrito (convexidades). As pregas são poupadas porque ficam anatomicamente protegidas do atrito mecânico direto com a fralda.

Conduta

Trocas frequentes de fraldas para minimizar o tempo de contato com fezes e urina, limpeza suave com água morna e algodão (evitando lenços umedecidos com álcool ou fragrâncias), além da aplicação generosa de pomada de barreira à base de óxido de zinco ou petrolato a cada troca, conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Manter a criança sem fralda por períodos do dia acelera a recuperação ao reduzir a umidade local. Corticoides tópicos de baixa potência (hidrocortisona a 1%) ficam restritos a casos com inflamação intensa refratária, por no máximo 3 a 5 dias, e antifúngicos tópicos (como nistatina ou miconazol) só devem ser introduzidos se houver sinais de infecção secundária por Candida.

Como isso cai nas provas

Candidíase das fraldas: acomete profundamente o fundo das pregas e apresenta lesões satélites (pápulas e pústulas periféricas), ao contrário da dermatite de contato irritativa, que poupa as dobras.

Dermatite seborreica infantil: acomete preferencialmente as regiões intertriginosas (dobras) com placas eritematosas cobertas por escamas amareladas e untuosas, habitualmente acompanhadas de lesões em couro cabeludo, face ou tronco.